ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ
ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΑ & ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΔΑ
Τι είναι τα εκκολπώματα;
Τα εκκολπώματα είναι μικροί σάκοι που σχηματίζονται στα τοιχώματα του Παχέος Εντέρου. Τα εκκολπώματα εντοπίζονται κυρίως στο σιγμοειδές που αντιστοιχεί στα τελευταία 25 εκατοστά του παχέος εντέρου, καθώς αυτό το τμήμα του εντέρου δέχεται τις περισσότερες πιέσεις, ευνοώντας την ανάπτυξή τους εκεί.
Πιο συγκεκριμένα, τα εκκολπώματα δημιουργούνται, όταν τμήμα του βλεννογόνου του εντέρου προσπίπτει μέσα από τα υπόλοιπα στρώματα του εντέρου και δημιουργεί σακοειδείς προεξοχές.
Πόσο συχνή είναι η νόσος;
Η εκκολπωματική νόσος
• Είναι πιο συχνή στις ανεπτυγμένες χώρες και στο δυτικό κόσμο.
• Εντοπίζεται στο 5% των ανθρώπων πριν την ηλικία των 40.
• Στο 50% των ανθρώπων στην ηλικία των 60.
• Στο 71% των ανθρώπων μετά τα 80.
Είναι η 8η πιο συχνή εξωνοσοκομειακή διάγνωση στις ΗΠΑ. Υπολογίζεται ότι έγιναν 2.737.119 διαγνώσεις το 2010.
Που οφείλεται η εκκολπωματική νόσος;
H έρευνα έχει δείξει ότι γενετικοί παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο στην προδιάθεση για εκκολπωματική νόσο, καθώς έχουν ταυτοποιηθεί συγκεκριμένα γονίδια και πολυμορφισμοί που σχετίζονται με την εμφάνιση της.
H διατροφή και ο τρόπος ζωής παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της εκκολπωματικής νόσου με τα ευρήματα των μελετών να μην συμφωνούν πάντα μεταξύ τους. Ο ακριβής ρόλος τους στην εμφάνιση της νόσου δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως.
Χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου έχουν όσοι
• Ακολουθούν διατροφή με υψηλή περιεκτικότητα σε φυτικές ίνες σχετίζεται
• Αθλούνται συστηματικά με υψηλής έντασης ασκήσεις.
Υψηλότερο κίνδυνο εκδήλωσης της νόσου έχουν όσοι:
• Καταναλώνουν κόκκινο κρέας
• Καταναλώνουν συχνά αλκοόλ
• Καπνίζουν
• Είναι παχύσαρκοι
Η έρευνα έχει αναδείξει ότι το εντερικό μικροβίωμα και νευρο-ανοσολογικές αλληλεπιδράσεις παίζουν σημαντικό ρόλο τόσο την παθοφυσιολογία όσο και στην εμφάνιση συμπτωμάτων της εκκολπωματικής νόσου. Οι μηχανισμοί αυτοί είναι πολύπλοκοι και δεν έχουν κατανοηθεί πλήρως. Φαίνεται όμως πως η διατροφή και ο τρόπος ζωής επηρεάζουν το εντερικό μικροβίωμα το οποίο με τη σειρά του επηρεάζει τη φλεγμονή και την ανοσολογική λειτουργία του εντέρου. Στην εμφάνιση συμπτωμάτων συμβάλλει και η χαμηλού βαθμού φλεγμονή.
Ποια είναι τα συμπτώματα της εκκολπωματικής νόσου;
To 60-80% των ανθρώπων με εκκολπώματα δεν εμφανίζουν κανένα σύμπτωμα.. Η ασυμπτωματική εκκολπωμάτωση αποτελεί συνήθως ένα τυχαίο εύρημα σε απεικονιστικές εξετάσεις (όπως η αξονική) που διενεργήθηκαν για άλλους λόγους.
Περίπου ένας στους τέσσερις ασθενείς με εκκολπώματα θα αναπτύξει εκκολπωματίτιδα, δηλαδή φλεγμονή των εκκολπωμάτων.
Η φλεγμονή του εκκολπώματος ονομάζεται εκκολπωματίτιδα. Πρόκειται για τη συχνότερη επιπλοκή των εκκολπωμάτων η οποία μπορεί να εκδηλωθεί είτε με οξεία μορφή, είτε ως χρόνια πάθηση. Πολλές φορές μάλιστα η εκκολπωματίτιδα συνοδεύεται από επιπλέον επιπλοκές που μπορούν να είναι πολύ σοβαρές ως προς τη διαχείριση τους έως και θανατηφόρες.
Παλαιότερα, τα αίτια της εκκολπωματίτιδας αποδίδονταν στην απόφραξη των εκκολπωμάτων από κόπρανα και σωματίδια τροφής που οδηγούσε σε ισχαιμία, διάτρηση και λοίμωξη.
Πρόσφατες όμως μελέτες προτείνουν ότι η εκκολπωματίτιδα οφείλεται κυρίως σε χρόνια φλεγμονή του παχέος εντέρου και σε μεταβολές στο εντερικό μικροβίωμα. Οι σχετικές έρευνες βέβαια είναι σε ακόμα σε προκαταρκτικό στάδιο.
Οξεία εκκολπωματίτιδα
Για την οξεία εκκολπωματίτιδα, το πιο συχνό σύστημα σταδιοποίησης που χρησιμοποιείται σήμερα είναι η ταξινόμηση του Hinchey, σύμφωνα με την οποία υπάρχουν 4 στάδια της νόσου.
• Περικολικό απόστημα, με σχετικά χαμηλή θνητότητα κάτω του 5%
• Πυελικό, ενδοκοιλιακό, ή οπισθοπεριτοναϊκό απόστημα, με θνητότητα κάτω του 5%
• Γενικευμένη πυώδης περιτονίτιδα, με αυξημένη θνητότητα που φτάνει το 13%
• Γενικευμένη κοπρανώδης περιτονίτιδα, με πολύ υψηλή θνητότητα που προσεγγίζει το 43% ( σχεδόν ένας στους δύο ασθενείς καταλήγουν)
Πώς γίνεται η διάγνωση της εκκολπωματίτιδας;
• CRP (εξέταση αίματος που εντοπίζει την παρουσία φλεγμονής στον οργανισμό)
• Αξονική τομογραφία (CT) κοιλίας και πυέλου
• Υπέρηχος και Μαγνητική Τομογραφία (MRI) όταν δεν ενδείκνυται να διενεργηθεί Αξονική.
• Κλινική εξέταση
Ποιοι είναι οι σοβαροί κίνδυνοι της εκκολπωματίτιδας;
Τα εκκολπώματα αποτελούν την πιο συχνή αιτία αιμορραγίας του εντέρου στους ηλικιωμένους. Όταν αυτά οδηγήσουν σε επιπλοκές, οι κίνδυνοι μπορεί να είναι ιδιαίτερα σοβαροί. Δύο από τους σημαντικότερους κινδύνους είναι:
1) Διάτρηση του Εντέρου: Μπορεί να προκαλέσει σοβαρή φλεγμονή και περιτονίτιδα, απαιτώντας επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση και παρά φύσιν έδρα.
2) Μαζική εντερική αιμορραγία: Είναι δυνητικά θανατηφόρα και απαιτεί άμεση παρέμβαση για την αντιμετώπιση και τον έλεγχό της.
Οι επιπλοκές αυτές καθιστούν σημαντική την έγκαιρη διάγνωση και παρακολούθηση των εκκολπωμάτων, ειδικά στους ηλικιωμένους ασθενείς.
Έγκαιρη Χειρουργική Αντιμετώπιση Εκκολπωμάτων με Ελάχιστα Επεμβατική Λαπαροσκοπική Χειρουργική
Σήμερα, χάρη στις δυνατότητες της ελάχιστα επεμβατικής Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής, συνιστάται τα εκκολπώματα να αντιμετωπίζονται χειρουργικά μετά τη διάγνωσή τους, χωρίς να αναμένουμε την εμφάνιση επιπλοκών. Καθώς τα ποσοστά σοβαρών επιπλοκών και θνητότητας αυξάνονται σημαντικά στα προχωρημένα στάδια της οξείας εκκολπωματίτιδας , φτάνοντας μέχρι και το 43% (στάδια ΙΙΙ και ΙV κατά Hinchey), είναι προτιμότερο να υποβληθεί ο ασθενής σε χειρουργική επέμβαση ενώ είναι ακόμα ασυμπτωματικός. Επιπλέον οι επείγουσες επεμβάσεις σε περίπτωση επιπλοκής, έχουν μεγαλύτερη νοσηρότητα και θνησιμότητα σε σχέση με ένα προγραμματισμένο χειρουργείο. Ιδιαίτερα για άτομα με εξασθενημένο ανοσοποιητικό, η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση είναι απαραίτητη.
Σύμφωνα με πρόσφατες διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες της EAES (European Association for Endoscopic Surgery) και της SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) προτείνεται η Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της εκκολπωματίτιδας για το κατάλληλο προφίλ ασθενών. Στις οδηγίες αυτές τονίζεται ότι η Λαπαροσκοπική προσέγγιση έχει σημαντικά πλεονεκτήματα συγκριτικά με τις ανοιχτές επεμβάσεις καθώς
• Συνδέεται με εξαιρετικά χαμηλά επίπεδα νοσηρότητας
• Έχει πολύ μικρότερη παραμονή στην κλινική
• Πολύ μικρότερη πιθανότητά ανάπτυξης μετεγχειρητικών επιπλοκών
Η επέμβαση στοχεύει στην αφαίρεση του προσβεβλημένου τμήματος του εντέρου, το οποίο συνήθως εντοπίζεται στο σιγμοειδές. Μετά την αφαίρεση, τα υγιή τμήματα του εντέρου επανασυνδέονται (αναστόμωση), προσφέροντας μια μόνιμη λύση.
Σε περιπτώσεις εκτεταμένης βλάβης, όπου η άμεση αναστόμωση δεν είναι δυνατή, εφαρμόζεται κολοστομία (δημιουργία τεχνητού ανοίγματος στο κοιλιακό τοίχωμα), με προοπτική μελλοντικής επανασύνδεσης μόλις η φλεγμονή υποχωρήσει.
μια σοβαρή επιπλοκή των εκκολπωμάτων είναι η οξεία αιμορραγία, η οποία μπορεί να απαιτήσει άμεση κολεκτομή (αφαίρεση τμήματος του παχέος εντέρου) για την αποφυγή επικίνδυνων καταστάσεων.
Ενδείξεις Χειρουργικής Αντιμετώπισης Εκκολπωματίτιδας
Όταν κάποιος νοσήσει τρεις φορές με εκκολπωματίτιδα, οδηγούμαστε σε χειρουργείο καθώς υπάρχει σοβαρός κίνδυνος μαζικής αιμορραγίας εντέρου.
Όταν οι φαρμακευτικές και συντηρητικές μέθοδοι δεν έχουν αποδώσει αποτέλεσμα.
• Αποστήματα που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν με παροχέτευση.
• Διάτρηση εντέρου που οδηγεί σε περιτονίτιδα.
• Αιμορραγία που δεν μπορεί να σταματήσει με μη επεμβατικές μεθόδους.
Όταν δηλαδή το έντερο έχει αποφραχθεί από τα εκκολπώματα
Σχηματισμός Συριγγίου
Χειρουργικές προσεγγίσεις για τη θεραπεία της εκκολπωματίτιδας
Περίπου στο 20% των ασθενών που κάνουν εισαγωγή με εκκολπωματίτιδα, απαιτείται μια από τις παρακάτω επείγουσες επεμβάσεις.
Σε ασθενείς με διάχυτη περιτονίτιδα
Σε ασθενείς που είναι αιμοδυναμικά σταθεροί
Σε ασταθείς ασθενείς ή σε όσους βρίσκονται σε σηπτικό σοκ
Εκκολπωματίτιδα με επιπλοκές (επιπλεγμένη)
Η επιπλεγμένη εκκοπλωματίτιδα υποδηλώνει διάτρηση, με αποτέλεσμα την εξάπλωση της φλεγμονής πέρα από τα τοιχώματα του παχέος εντέρου, η οποία με τη σειρά της προκαλεί
• Απόστημα : η πιο συχνή επιπλοκή, εμφανίζεται στο 30-70% των περιπτώσεων
• Συρίγγιο : εμφανίζεται στο 14% των ασθενών μετά από οξύ επεισόδιο)
• Απόφραξη
Υπολογίζεται ότι το 12-40% των ασθενών με εκκολπωματίτιδα θα εμφανίσει επιπλοκές.
• Διαδερμικό Καθετηριασμό για παροχέτευση των αποστημάτων (για αποστήματα 4-5 εκατοστών)
• Αντιβιοτικά, για αποστήματα 3 εκατοστών ή και μικρότερα
• Επείγουσα χειρουργική επέμβαση για οξεία επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα, η οποία όμως συνδέεται με 15-19% θνησιμότητα.
• Εκλεκτική κολεκτομή, μετά από μια επιτυχημένη μη χειρουργική αντιμετώπιση του εκκολπωματικού αποστήματος (κατευθυντήριες οδηγίες 2020)
• Εκλεκτική κολεκτομή
• Εκλεκτική σιγμοειδής κολεκτομή
• Η λαπαροσκοπική μέθοδος προτιμάται έναντι της ανοιχτής, επειδή έχει χαμηλότερο ποσοστό επιπλοκών
Εκκολπωματίτιδα χωρίς επιπλοκές (μη επιπλεγμένη)
Ως μη επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα ορίζεται κάθε επεισόδιο που δεν σχετίζεται με την ανάπτυξη κάποιας επιπλοκής όπως:
• Διάτρηση
• Συρίγγιο
• Απόστημα
• Στένωση ή απόφραξη
• Κοιλιακό άλγος στα αριστερά της κοιλιάς
• Αλλαγές στις συνήθειες του εντέρου
• Πυρετός (στο 30% των ασθενών)
• Λευκοκυττάρωση (στο 60% των ασθενών)
• Αντιβιοτικά ( αν και δεν είναι αποτελεσματικά σε όλους τους ασθενείς)
• Χειρουργική επέμβαση σε περιπτώσεις νόσου με συχνές υποτροπές, θεραπευτική επιλογή που συνδέεται με καλύτερη ποιότητα ζωής.
Ποιοι ασθενείς διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για να εμφανίσουν υποτροπή της εκκολπωματίτιδας;
Ως υποτροπή της νόσου ορίζουμε συνήθως την εμφάνιση ενός δεύτερου επεισοδίου εκκολπωματίτιδας μέσα σε διάστημα 30 ημερών μετά την αρχική εμφάνιση της νόσου. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ποιες ομάδες ασθενών είναι ευάλωτες στην υποτροπή ώστε να οδηγηθούμε στον καλύτερο δυνατό θεραπευτικό πλάνο για κάθε περίπτωση ασθενή ξεχωριστά.
• Ηλικίας κάτω των 50 ετών
• Με ιστορικό επιπλεγμένης εκκολπωματίτιδας
• Με ιστορικό πολλαπλών επεισοδίων εκκολπωματίτιδας. (Όσοι εμφανίσουν έναν επεισόδιο εκκολπωματίτιδας είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν μελλοντικό επεισόδιο συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό, ενώ ο κίνδυνος αυτός αυξάνεται όσο περισσότερα επεισόδια της νόσου εμφανίζει κάποιος)
• Με οικογενειακό ιστορικό εκκολπωματίτιδας
Σύμφωνα με κατευθυντήριες οδηγίες του 2020, μια γενική οδηγία προς τους ασθενείς είναι:
• Nα διακόψουν το κάπνισμα
• Να μειώσουν την πρόσληψη κρέατος
• Να χάσουν βάρος
• Να αυξήσουν τη σωματική τους δραστηριότητα
Συμπτωματική μη επιπλεγμένη εκκολπωματική Νόσος (SUDD)
Πρόκειται για εκκολπωμάτωση με συνοδό κοιλιακό άλγος, χωρίς κλινικές ενδείξεις κολίτιδας. Χαρακτηρίζεται από χρόνια συμπτώματα, που ομοιάζουν σε αυτά του συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου. Για τη θεραπεία έχει προταθεί η εκλεκτική κολεκτομή, η οποία επιφέρει ανακούφιση από τα συμπτώματα στους περισσότερους ασθενείς.
Γιγαντιαίο Εκκόλπωμα
Το Γιγαντιαίο εκκόλπωμα του παχέος εντέρου είναι μια σπάνια εκδήλωση της εκκλπωματικής νόσου, που περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1946. Έχει συνήθως μέγεθος μεγαλύτερο των 4 εκατοστών που μπορεί να φτάσει και τα 25 εκατοστά ή και παραπάνω.
Tα συνηθέστερα συμπτώματα του γιγαντιαίου εκκολπώματος είναι:
• Κοιλιακός πόνος (στο 69% των ασθενών)
• Δυσκοιλιότητα (στο 17% των ασθενών)
• Αίσθηση Κοιλιακής Μάζας (στο 12% των ασθενών)
• Έμετος (στο 12% των ασθενών)
Σε 1 στους 2 ασθενείς με γιγαντιαίο εκκόλπωμα, ο Ιατρός κατά την κλινική εξέταση ψηλαφίσει μια κοιλιακή μάζα. Τα εκκολπώματα αυτά, είτε είναι ασυμπτωματικά, είτε εκδηλώνονται με απόφραξη, περίσφιξη , διάτρηση ή ακόμα και με καρκίνωμα εντός του εκκολπώματος.
Για την αντιμετώπιση του γιγαντιαίου εκκολπώματος απαιτείται χειρουργική επέμβαση ακόμα και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, δεδομένης της πιθανότητας μελλοντικών επιπλοκών.
Οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν:
• Εκτομή με πρωτογενή αναστόμωση
• Επέμβαση κατά Hartmann
Βιβλιογραφία
LHall J, Hardiman K, Lee S, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis. Diseases of the Colon & Rectum. 2020;63(6):728-747. doi:https://doi.org/10.1097/dcr.0000000000001679
Barbaro MR, Cremon C, Fuschi D, et al. Pathophysiology of Diverticular Disease: From Diverticula Formation to Symptom Generation. International Journal of Molecular Sciences. 2022;23(12):6698. doi:https://doi.org/10.3390/ijms23126698
Rezapour M, Ali S, Stollman N. Diverticular Disease: An Update on Pathogenesis and Management. Gut and Liver. 2018;12(2):125-132. doi:https://doi.org/10.5009/gnl16552
Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M, et al. EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: evidence-based recommendations for clinical practice. Surgical Endoscopy. 2019;33(9):2726-2741. doi:https://doi.org/10.1007/s00464-019-06882-z
Rook JM, Dworsky JQ, Curran T, Banerjee S, Kwaan MR. Elective surgical management of diverticulitis. Current Problems in Surgery. 2021;58(5):100876. doi:https://doi.org/10.1016/j.cpsurg.2020.100876
