ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση
Τι είναι η γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση και τα αίτια της
Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση: Όταν τρώμε, η τροφή ταξιδεύει από το στόμα στο στομάχι μέσω ενός σωλήνα, ο οποίος ονομάζεται οισοφάγος. Στο χαμηλότερο τμήμα του οισοφάγου υπάρχει ένας μικρός μυώδης δακτύλιος, ο οποίος ονομάζεται κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας και ενεργεί ως μία μονόδρομη βαλβίδα που επιτρέπει στην τροφή να περνά μέσα στο στομάχι. Φυσιολογικά, ο σφιγκτήρας κλείνει αμέσως μετά την κατάποση, για να αποτρέψει την παλινδρόμηση των υγρών του στομαχιού, τα οποία έχουν υψηλή περιεκτικότητα οξέων.
Ο παγκόσμιος επιπολασμός των συμπτωμάτων της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης βρίσκεται σε διαρκή άνοδο. Ενδιαφέρον αποτελεί το γεγονός ότι η εμφάνιση της νόσου εμφανίζει πολύ μεγάλες διακυμάνσεις από χώρα σε χώρα. Στην Κίνα υπολογίζεται μόλις στο 2,5% ενώ στη χώρα μας προσεγγίζει το 52%, ποσοστό που την κατατάσσει στις υψηλότερες θέσεις Ευρωπαϊκά. Παράγοντες που σχετίζονται με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης συμπτωμάτων παλινδρόμησης παγκοσμίως, είναι:
• Ηλικία >50 ετών
• Κάπνισμα
• Συστηματική χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων και ασπιρίνης
• Χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο
• Παχυσαρκία (τα άτομα με παχυσαρκία έχουν διπλάσιο ποσοστό
παλινδρόμησης από το μέσο πληθυσμό)
Οι επιδημιολογικές μελέτες της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης στον Ελληνικό πληθυσμό σπανίζουν. Σε πρόσφατη Ελληνική μελέτη* φάνηκε ότι:
• Συμπτώματα ΓΟΠ εμφανίζονται στο 52% του πληθυσμού (μηνιαίος επιπολασμός).
• Η συχνότητα εμφάνισης των συμπτωμάτων είναι ίδια μεταξύ ανδρών και γυναικών.
• Υψηλότερη επικράτηση συμπτωματολογίας εμφανίζεται στην ηλικιακή ομάδα 65-79 ετών.
• 59% εμφανίζουν ήπια συμπτώματα
• 27% εμφανίζουν μέτριας βαρύτητας συμπτώματα
• Η κατανάλωση αλκοόλ και το κάπνισμα σχετίζονται θετικά με τα
συμπτώματα της ΓΟΠ
*Spantideas N, Drosou E, Bougea A, Assimakopoulos D. Gastroesophageal reflux disease symptoms in the Greek general population: prevalence and risk factors. Clinical and Experimental Gastroenterology. 2016 Jun;143.
Η Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση εμφανίζεται όταν ο σφιγκτήρας δεν λειτουργεί σωστά και επιτρέπει στα οξέα να κυλήσουν προς τα πίσω και να νιώσει ο ασθενής καύσο στο κατώτερο τμήμα του οισοφάγου, προκαλώντας “καούρες” και -σε βάθος χρόνου – σοβαρές βλάβες.
ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΑΙΤΙΑ ΤΗΣ ΓΟΠ
Η εμφάνιση της ΓΟΠ επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες. Λίγοι από αυτούς βρίσκονται υπό τον έλεγχο του ασθενούς (π.χ. οι συνήθειες ζωής) .Οι περισσοτέρες αιτίες της ΓΟΠ (όπως η διαφραγματοκήλη, η κληρονομικότητα) βρίσκονται πέραν του ελέγχου μας.
Ο Κατώτερος Οισοφαγικός Σφιγκτήρας (ΚΟΣ) λειτουργεί σαν μονόδρομη βαλβίδα που δημιουργεί μια ζώνη υψηλής πίεσης μεταξύ οισοφάγου και στομάχου (γαστοροοισοφαγική συμβολή) προκειμένου να εξασφαλίσει ότι μόλις η τροφή διέλθει του οισοφάγου και κατευθυνθεί στο στομάχι δεν θα επιστρέψει πίσω. Δηλαδή δεν θα παλινδρομήσει. Κατά τη φυσιολογική λειτουργία του σφιγκτήρα, όταν καταπίνουμε ο μυς αυτός χαλαρώνει προσωρινά και επιτρέπει στην τροφή να περάσει στο στομάχι. Όταν όμως ο σφιγκτήρας δεν λειτουργεί σωστά, επιτρέπει στα οξέα του στομάχου να κυλήσουν προς τα πίσω. Έτσι ο ασθενής νιώθει καύσο στο κατώτερο τμήμα του οισοφάγου προκαλώντας “καούρες” και -σε βάθος χρόνου – σοβαρές βλάβες.
• Κατανάλωση Αλκοόλ
• Παχυσαρκία
ΑΙΤΙΑ ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗΣ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗΣ
Η γενετικές επιδράσεις στην εμφάνιση της ΓΟΠ έχουν προκύψει κυρίως από μελέτες διδύμων. Σχετικές έρευνες που έχουν συμπεριλάβει στις αναλύσεις τους τα δεδομένα χιλιάδων ατόμων, έχουν καταλήξει ότι η κληρονομικότητα της ΓΟΠ εκτιμάται ότι προσεγγίζει το 23-38%, με τους μονοζυγωτικούς διδύμους να έχουν τις περισσότερες πιθανότητες να νοσούν από κοινού.
Οι Ασθενείς μας
Κληρονομική Παλινδρόμηση
Οι αδελφές Παναγιώτα και Ευστρατία Ξ., αντιμετώπιζαν από κοινού Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση, από την οποία μάλιστα έπασχε και η μητέρα τους. Υπεβλήθησαν σε Θολοπλαστικές επεμβάσεις (Nissen και Hill) την ίδια ημέρα, και σε συντομο διάστημα, απαλλάχτηκαν πλήρως από τα συμπτώματα.
Κληρονομική Παλινδρόμηση
Μητέρα και υιός, αντιμετώπιζαν από κοινού παλινδρόμηση λόγω διαφραγματοκήλης. Μετά τη Θολοπλαστική κατά Nissen τα συμπτώματά τους εξαφανίστηκαν.
Υπάρχει σχέση μεταξύ παχυσαρκίας και Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης;
• Όσο αυξάνεται ο Δείκτης Μάζας Σώματος τόσο πιο πιθανό είναι να αναπτύξει κανείς παλινδρόμηση.
• Συγκριτικά με τους ανθρώπους που έχουν φυσιολογικό βάρος, τα άτομα με παχυσαρκία έχουν περίσσιο ενδοκοιλιακό λίπος το οποίο ασκεί μεγάλη πίεση στο στομάχι, με αποτέλεσμα το περιεχόμενο του να επιστρέφει πίσω στον οισοφάγο.
• Λόγω της αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης, τα άτομα με παχυσαρκία εμφανίζουν πολύ πιο συχνά διαφραγματοκήλη. Έχει υπολογιστεί ότι το 52.6% του παχύσαρκου πληθυσμού έχει διαφραγματοκήλη.
• Μανομετρικές μελέτες έχουν δείξει ότι άτομα με παχυσαρκία πάσχουν πιο συχνά από κινητικές διαταραχές του οισοφάγου (όπως υποκινητικό οισοφάγο, οισοφάγο καρυοθραύστη και μη ειδικές κινητικές διαταραχές) σε σχέση με άτομα με κανονικό βάρος.
• Η παχυσαρκία αυξάνει τη συχνότητα της παροδικής χαλάρωσης του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, με αποτέλεσμα ο οισοφάγος να εκτίθεται σε μεγαλύτερη ποσότητα γαστρικού οξέος και για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα από το κανονικό. Για το λόγο αυτό η διαβρωτική οισοφαγίτιδα είναι πολύ πιο συχνή σε άτομα με παχυσαρκία, σε ποσοστό που κυμαίνεται μεταξύ 2-19%.
ΤΥΠΟΙ ΤΗΣ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗΣ
Η διαφραγματοκήλη είναι η πάθηση κατά την οποία τμήμα του στομάχου προβάλλεται μέσω του διαφράγματος. Η διαφραγματοκήλη δημιουργείται στο διάφραγμα, εκεί όπου ο οισοφάγος ενώνεται με το στομάχι.
Η χειρουργική εμπειρία μας αποκαλύπτει ότι αφορά περίπου στο 20% των ασθενών με παλινδρόμηση. Δημιουργείται όταν η γαστρο- οισοφαγική συμβολή και μέρος του στομάχου διέρχονται (ολισθαίνουν) μέσω του οισοφαγικού τρήματος στο οπίσθιο μεσοθωράκιο
Στην περίπτωση αυτή, μέρος του θόλου του στομάχου διέρχεται από το οισοφαγικό τρήμα αλλά η γαστρο-οισοφαγική συμβολή παραμένει στην ανατομική της θέση. Αυτός ο τύπος Διαφραγματοκήλης είναι υπεύθυνος για την εκδήλωση των εξωγαστρικών συμπτωμάτων της παλινδρόμησης
Αυτές οι περιπτώσεις ασθενών συνδυάζουν την ολισθαίνουσα και την παραοισοφαγική Διαφραγματοκήλη
Ο παραοισοφαγικός και ο μεικτός τύπος Διαφραγματοκήλης αφορούν στο 80% των ασθενών και η ενδοσκοπική διάγνωση τους (με γαστροσκόπηση) είναι εξαιρετικά δύσκολη έως αδύνατη.
Η ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ ΕΙΝΑΙ ΣΥΓΓΕΝΗΣ Η ΕΠΙΚΤΗΤΗ;
Η διαφραγματοκήλη είναι ως επί το πλείστον συγγενής και οφείλεται σε κληρονομικούς παράγοντες. Το μέγεθος της διαφραγματοκήλης είναι ένας παράγοντας που σχετίζεται με το αν ο ασθενής θα εμφανίσει συμπτώματα. Μια διαφραγματοκήλη μεγέθους 2 εκ. ενδέχεται να μην προκαλεί ενόχληση στον ασθενή, όμως μια μεγαλύτερη, της τάξης των 3-4cm είναι πιθανό ότι θα συνοδεύεται από συμπτώματα.
Αν κάποιος δεν έχει γεννηθεί με διαφραγματοκήλη, μπορεί να την αποκτήσει μετέπειτα στη ζωή του, λόγω του τρόπου ζωής ή ορισμένων συμβάντων. Στην περίπτωση της επίκτητης διαφραγματοκήλης οι παράγοντες που συνηθέστερα ευθύνονται για τη δημιουργία της είναι:
• Τοποθέτησης γαστρικού δακτυλίου
• Ατύχημα (πτώση από ύψος, τροχαίο ατύχημα στο οποίο το τιμόνι
χτυπάει το διάφραγμα,
• Εργασία ή έντονη άσκηση που απαιτεί την υπέρμετρη άρση
βάρους (Κομπρεσέρ, φορτοεκφορτωτές)
Οι Ασθενείς μας
Επίκτητη διαφραγματοκήλη
O Παντελής Δ. ανέπτυξε διαφραγματοκήλη στην πορεία της ζωής του. Λόγω έντονης εργώδους δραστηριότητας, εμφάνισε πνευμοθώρακα, ο οποίος αντιμετωπίστηκε με την τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης θωρακικής κοιλοτητας, Billau. Η παρέμβαση αυτή προκάλεσε διαφραγματοκήλη.
Τραυματική Διαφραγματοκήλη
Ο Γιώργος Μ. ανέπτυξε διαφραγματοκήλη σε νεαρή ηλικία, μετά από θωρακική κάκωση η οποία ήταν απόρροια ατυχήματος στο στρατό. Μετά την επέμβαση Ανάταξης Διαφραγματοκήλης, τα συμπτώματα της Παλινδρόμησης εξαφανίστηκαν πλήρως.
Ευμεγέθεις (Giant) Διαφραγματοκήλες
Tι είναι μια ευμεγέθης (Giant) διαφραγματοκήλη και ποιά τα χαρακτηριστικά της;
Η ευμεγέθης διαφραγματοκήλη ξεχωρίζει από την τυπική διαφραγματοκήλη λόγω μεγέθους. Πιο συγκεκριμένα, σε μια ευμεγέθη διαφραγματοκήλη, τουλαχιστον το 30%-50% του στομάχου εισέρχεται στο θώρακα, ποσοστό που είναι σημαντικό μεγαλύτερο από το τυπικό εύρος που συναντάμε συνήθως στην κλινική πρακτική.
Οι ευμεγέθεις διαφραγματοκήλες έχουν τα εξής χαρακτηριστικά:
• Οι ασθενείς εκδηλώνουν συχνά έντονο πόνο, καούρες, δυσφαγία, έμετο και αναιμία.
• Μπορεί να προκύψουν ως απόρροια σοβαρού τραυματισμού.
• Είναι πιο συχνές σε άτομα με προχωρημένη ηλικία (ιδίως σε γυναίκες μετα τα 70).
• Η αντιμετώπισή τους επείγει, διότι μπορεί να προκαλέσουν πολλές σοβαρές επιπλοκές.
H ευμεγέθης διαφραγματοκήλη αντιμετωπίζεται αποκλειστικά με χειρουργείο. Επέμβαση εκλογής είναι η Ανάταξη Διαφραγματοκήλης με Σύγκλειση Σκελών
Οι Ασθενείς μας
Αντιμετώπιση ευμεγέθους διαφραγματοκήλης
Ένα μήνα μετά από επέμβαση Ανάταξης διαφραγματοκήλης η Ειρήνη Δ. μπορεί πλέον να απολαμβάνει ελεύθερα το φαγητό της, πλήρως απαλλαγμένη από τα συμπτώματα της παλινδρόμησης της ευμεγέθους διαφραγματοκήλης
Αντιμετώπιση ευμεγέθους διαφραγματοκήλης με Θολοπλαστική κατά Hill
Μετά την αποκατάσταση της ευμεγέθους διαφραγματοκήλης της, η Μαρία Κ. έχει απαλλαγεί από όλα τα ενοχλητικά συμπτώματα της παλινδρόμησης που υποβάθμιζαν σημαντικά την ποιότητά ζωής της (βράγχος φωνής, δύσπνοια, ταχυκαρδία, οπισθοστερνικός πόνος κ.α.)
Συμπτώματα Γαστροοισοφαγικής
Παλινδρόμησης
Η Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση αποτελεί μία από τις μεγαλύτερες ιατρικές προκλήσεις τόσο διαγνωστικά όσο και θεραπευτικά. Καθώς αποτελεί το 75% της παθολογίας του οισοφάγου, ενώ δεν υπάρχει ακριβής παγκόσμιος ορισμός της νόσου. Τα βασικά συμπτώματα της παλινδρόμησης, με βάση την ιατρική βιβλιογραφία, είναι μόνο οι καούρες και οι αναγωγές.
Ωστόσο, η πολύχρονη εμπειρία μας και η κλινική εξέταση εκατοντάδων ασθενών με παλινδρόμηση έχει να παρουσιάσει πλήθος συμπτωμάτων και κάνει σαφή διαχωρισμό των συμπτωμάτων σε γαστρικά και εξωγαστρικά.
• Καούρα
• Ρέψιμο (ερυγές)
• Φουσκώματα και τυμπανισμός
• Ναυτία και τάση εμέτου
• Αναγωγή στερεών τροφών
• Αναγωγή υγρών
• Σιελόρροια
• Δυσοσμία στόματος
• Δυσφαγία
• Αιμόπτυση λόγω διαβρωτικής οισοφαγίτιδας
•Αιματέμεση
• Μέλαινες κενώσεις (έλκη Cameron)
Εξωγαστρικά συμπτώματα:
• Οπισθοστερνικό άλγος (ομοιάζει με καρδιακό πόνο)
• Ταχυκαρδία
• Καρδιακές αρρυθμίες
• Έκτακτες συστολές
• Κολπική μαρμαρυγή (συχνά επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς γιατί αυξάνει τον κίνδυνο για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο)
• Χρόνιος καθαρισμός του λαιμού
• Kόμπος στο λαιμό (globus sensation)
• Πόνος στο λαιμό
• Βράγχος φωνής
• Δυσφωνία
• Πολύποδες φωνητικών χορδών
• Αλλεργική ρινίτιδα
• Καρκίνος Λάρυγγα
• Ωτίτιδα
• Παραρρινοκολπίτιδα
• Χρόνιος παροξυσμικός βήχας
• Πνευμονική ίνωση
• Απόρριψη μοσχεύματος του πνεύμονα
• Βρογχικό άσθμα (συχνά επικίνδυνο για τη ζωή του ασθενούς)
• Χρόνια βρογχίτιδα
• Επιπλοκές πνευμονικής εισρόφησης (απόστημα στους πνεύμονες ,βρογχεκτασία, πνευμονία από εισρόφηση)
• Σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας κατά τη διάρκεια του ύπνου
• Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια
• Διάβρωση Σμάλτου
• Postnasal drip
Πώς γίνεται η διάγνωση της Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης;
• H εξέταση αυτή μπορεί να δείξει με ακρίβεια φλεγμονές, εξελκώσεις και όγκους.
• Στη διάγνωση της διαφραγματοκήλης όμως έχει πολύ χαμηλό ποσοστό ευαισθησίας που φτάνει το 10-20%
• Το ποσοστό ειδικότητας στον υπολογισμό του μεγέθους της διαφραγματοκήλης είναι μόλις 10%.
• Γι’ αυτό παρατηρείται συχνά το φαινόμενο, ο ίδιος ασθενής να έχει 5 διαφορετικές γαστροσκοπήσεις από 5 διαφορετικούς γαστρεντερολόγους.
• Είναι ιδανική εξέταση για τη διάγνωση των παθήσεων θώρακα, του μεσοθωρακίου και των πνευμόνων.
• Έχει 50% ευαισθησία στη διάγνωση της διαφραγματοκήλης.
• Συνιστάται σε περιπτώσεις παραοισοφαγικής διαφραγματοκήλης (την οποία αδυνατεί να ανιχνεύσει η γαστροσκόπηση).
• Στην εξέταση αυτή μετρώνται οι πιέσεις των μυϊκών σπασμών του οισοφάγου και έτσι ελέγχεται πλήρως η λειτουργία του.
• Εξέταση εκλογής για τις κινητικές διαταραχές του οισοφάγου.
• Είναι αναγκαία προεγχειρητική εξέταση στους νοσούντες από παλινδρόμηση που εκδηλώνουν δυσφαγία και δυσκαταποσία.
• Η εξέταση αυτή μετρά το Ph(οξύτητα) του οισοφάγου, προκειμένου να εκτιμηθεί η συχνότητα και η ποσότητα του γαστρικού περιεχομένου που παλινδρομεί στον κατώτερο οισοφάγο.
• Μέθοδος με πολύ υψηλή ευαισθησία και μεγάλη διαγνωστική ακρίβεια στην παλινδρόμηση.
Γιατί μπορεί να καθυστερήσει η διάγνωση της Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμησης;
Η διάγνωση της παλινδρόμησης μπορεί να καθυστερήσει για τους εξής λόγους:
• Η ευαισθησία της στη διάγνωση της διαφραγματοκήλης είναι μόλις 20%
• Η γαστροσκόπηση δεν θεωρείται εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της διαφραγματοκήλης
• Σε περίπτωση που ο ιατρός αρκεστεί στη γαστροσκόπηση τότε αναπόφευκτα θα οδηγηθούμε σε υποδιάγνωση ή λάθος διάγνωση.
• Η ευαισθησία της εξέτασης εξαρτάται από την εμπειρία του γαστρεντερολόγου που θα την πραγματοποιήσει αλλά και από το είδος της αναισθησίας. Αν πραγματοποιηθεί χωρίς μέθη, έχει μεγαλύτερη ευαισθησία συγκριτικά με το αν πραγματοποιηθεί με μέθη.
Η διαγνωστική ακρίβεια της αξονικής εξαρτάται από την εμπειρία του γαστρεντερολόγου και τη σωστή τεχνική
• Η λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού δεν πρέπει να υποτιμάται. Η λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού είναι η βασικότερη και ουσιαστικότερη μέθοδος διάγνωσης της παλινδρόμησης
• Οι διαγνωστικές εξετάσεις πρέπει πάντοτε να συνταιριάζονται με το ιστορικό και την κλινική εξέταση του ασθενούς, χωρίς να τα υποκαθιστούν.
Τι είναι η νυχτερινή παλινδρόμηση;
H νυχτερινή παλινδρόμηση εμφανίζεται επειδή το στομάχι βρίσκεται στο ίδιο επίπεδο ή και υψηλότερα από τον οισοφάγο, λόγω της θέσης που παίρνει το σώμα κατά την κατάκλιση. Έτσι, τα οξέα του στομάχου ρέουν με μεγαλύτερη ευκολία προς τον οισοφάγο. Η νυχτερινή παλινδρόμηση επιβαρύνει και καταπονεί έντονα τον ασθενή διότι συνδέεται με διακεκομμένο ύπνο και αίσθημα κόπωσης την επόμενη ημέρα.
Ενδεχομένως ναι, η βραδινή παλινδρόμηση ίσως είναι πιο επικίνδυνη.
• Κατά τη διάρκεια της ημέρας οι άνθρωποι ασυνείδητα καταπίνουν, με αποτέλεσμα να «καθαρίζουν» το οξύ από τον οισοφάγο. Κατά τη διάρκεια όμως του ύπνου αυτό δεν συμβαίνει, με αποτέλεσμα τα οξέα του στομάχου να έρχονται σε επαφή με τον βλεννογόνο του οισοφάγου για πολύ μεγαλύτερο διάστημα, επιταχύνοντας τη φθορά του.
• Όταν κοιμόμαστε οι αναγωγές λόγω παλινδρόμησης, μπορεί να καταστούν δυνητικά επικίνδυνες καθώς το περιεχόμενό τους (π.χ. υγρά) μπορεί να κατευθυνθεί προς τους πνεύμονες, διότι ο ύπνος συνδέεται με αδυναμία προστασίας των αεραγωγών μας. Οι μακροχρόνιες επιπτώσεις της διεργασίας αυτής είναι αλλαγές στη φωνή, ο χρόνιος βήχας , το άσθμα ή η πνευμονία.
Τα παρακάτω σημεία και συμπτώματα θα πρέπει να κινήσουν την υποψία στον ασθενή ότι ίσως πάσχει από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
• Νιώθω καούρα, έντονο ρέψιμο και αναγωγές για 3 ή και περισσότερες φορές την εβδομάδα.
• Νιώθω πόνο στο στήθος (οπισθοστερνικό άλγος) που αντανακλά στο χέρι ή μου προκαλεί δύσπνοια.
• Ξυπνάω τη νύχτα από τον πόνο ή δυσκολεύομαι να κοιμηθώ συνεχόμενα.
• Ξυπνάω το βράδυ επειδή βήχω, πνίγομαι ή μου κόβεται η ανάσα.
• Τα συμπτώματα αυτά επιμένουν για διάστημα άνω των 6 μηνών.
• Έχω επίμονο και ανεξήγητο βήχα.
• Έχω άσθμα που δεν ελέγχεται ικανοποιητικά με φάρμακα.
• Τους τελευταίους μήνες έχω παρατηρήσει ότι χάνω βάρος.
• Λίγο μετά αφού φάω νιώθω πόνο
• Συχνά δυσκολεύομαι να καταπιώ
• Έχω εμφανίσει επανειλημμένα επεισόδια πνευμονίας ή βρογχίτιδας χωρίς να έχει ανευρεθεί η αιτία.
⦁ Άνθρωποι που το επάγγελμά τους απαιτεί να σηκώνουν βάρος, όπως εργάτες, αγρότες και χειριστές κομπρεσέρ και ταυτόχρονα έχουν γεννηθεί με μια μικρή διαφραγματοκήλη (κάτω από 3 εκατοστά), θα εμφανίσουν συμπτώματα παλινδρόμησης σε νεαρότερη ηλικία και θα έχουν πιο έντονη και σοβαρή κλινική εικόνα
⦁ Όσοι ασχολούνται επαγγελματικά με το τραγούδι και νοσήσουν από παλινδρόμηση (τραγουδιστές όπερας, ψάλτες), θα παρατηρήσουν αλλαγές στις χαμηλές συχνότητες της φωνής τους πολύ καιρό πριν κάνουν την εμφάνισή τους τα τυπικά συμπτώματα τη νόσου.
⦁ Το επάγγελμα του ασθενούς αποτελεί βασικό παράγοντα για την επιλογή της καταλληλότερης επεμβατικής τεχνικής. Στα εργώδη, κοπιαστικά επαγγέλματα προτιμάται η Θολοπλαστική κατά Hill, με συνοδό γαστροπηξία.
Σύμφωνα με έρευνες η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) συνδέεται με πληθώρα αναπνευστικών προβλημάτων.
Μπορεί να οξύνει ή να προκαλέσει αναπνευστικά προβλήματα όπως είναι το βρογχικό άσθμα, η βρογχίτιδα και οι βρογχεκτασίες. Συμπτώματα αυτών είναι ο χρόνιος βήχας
30% με 80% των ασθενών με άσθμα έχουν παλινδρόμηση
Ασθενείς με οισοφαγίτιδα έχουν ακόμη πιο πολλές πιθανότητες να εμφανίσουν άσθμα
Έχει εντοπισθεί επιπλέον ισχυρή θετική συσχέτιση μεταξύ της διάρκειας της ΓΟΠ και της πιθανότητας εμφάνισης βρογχικού άσθματος
Ενήλικες με νυχτερινή παλινδρόμηση εμφανίζουν πιο συχνά άσθμα και άλλα αναπνευστικά προβλήματα
Όσον αφορά στο άσθμα έχουν εντοπισθεί δύο μηχανισμοί παλινδρόμησης οι οποίοι – σύμφωνα με τις ίδιες έρευνες – το επηρεάζουν:
Το οισοφαγικό οξύ διεγείρει το πνευμονογαστρικό νεύρο το οποίο αυξάνει την βρογχική υπερευαισθησία και προκαλεί βρογχόσπασμο – Βρογχικό άσθμα
Ερεθισμός των αεραγωγών μετά από μικροεισροφήσεις, ακόμα και μικροσκοπικού υλικού αναρροής, στο τραχειοβρογχικό δέντρο – Βρογχικό άσθμα
ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ
ΚΑΙ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ
Συμπτώματα του βρογχικού άσθματος και της βρογχίτιδας αποτελούν ο χρόνιος βήχας και το βράγχος φωνής, τα οποία ταλαιπωρούν πολύ τους ασθενείς.
Οι Ασθενείς μας
Παλινδρόμηση και χρόνιος βήχας
Στην περίπτωση του Σωτήρη Ν., η παλινδρόμηση εκδηλωνόταν με έντονο βήχα. Μετά τη Θολοπλαστική κατά Nissen , o βήχας ήταν πλέον παρελθόν.
ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ ΚΑΙ
ΚΑΡΔΙΑΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ
Σύμφωνα με έρευνες η Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση συνδέεται συχνά με πολλά καρδιακά προβλήματα όπως:
• Κολπική Μαρμαρυγή
• Αρρυθμίες
• Βραδυκαρδία
• Ταχυκαρδία
Κύρια αιτία των καρδιακών αυτών προβλημάτων είναι η Παραοισοφαγική Διαφραγματοκήλη.
*Ενδιαφέρον έχουν προκαλέσει περιπτώσεις όπου μετά από αντιπαλινδρομική επέμβαση έχει θεραπευθεί η κολπική μαρμαρυγή και έχει μετατραπεί ο ρυθμός σε φλεβοκομβικό, που είναι και το φυσιολογικό.
Οι Ασθενείς μας
Παραοισοφαγική Διαφραγματοκήλη
Η Κατερίνα Μ. είχε αναπτύξει υπέρταση (η συστολική της πίεση ήταν σταθερά 170 mmHg) λόγω Παραοισοφαγικής Διαφραγματοκήλης που ακουμπούσε στη θωρακική αορτή. Μετά τη Θολοπλαστική κατά Hill, η πίεση της επέστρεψε σε φυσιολογικά επίπεδα.
Παλινδρόμηση και ταχυκαρδία
Στην περίπτωση του Σωτήρη Ν., επικρατούσαν τα εξωγαστρικά συμπτώματα της παλινδρόμησης, όπως ο βήχας και οι πολύ συχνές ταχυκαρδίες. Μετά τη Θολοπλαστική κατά Nissen, οι ταχυκαρδίες εξαφανίστηκαν εντελώς.
Ταχυκαρδίες και δύσπνοια προσπαθείας λόγω διαφραγματοκήλης.
Έχοντας διαφραγματοκήλη στο μεσοθωράκιο, η Αφροδίτη Δ. είχε πολύ συχνά ταχυκαρδίες και όταν ανέβαινε τις σκάλες εμφάνιζε δύσπνοια προσπαθείας. Τα συμπτώματα αυτά υφέθησαν πολύ σύντομα, κατόπιν αποκατάστασης της διαφραγματοκήλης με Θολοπλαστική κατά Hill
Αρρυθμίες λόγω παλινδρόμησης
Εκτός από τα γαστρικά συμπτώματα της παλινδρόμησης (καούρες και αναγωγές), η Χαρά Ρ. είχε και έντονες αρρυθμίες που οφείλονταν στη διαφραγματοκήλη. Μετά την ανάταξη της διαφραγματοκήλης με θολοπλαστική κατά Nissen οι αρρυθμίες εξαλείφθηκαν.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗΣ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗΣ
1o Στάδιο: Αλλαγές στον τρόπο Ζωής
Αν δεν αντιμετωπιστεί η αιτία της παλινδρόμησης, οι αλλαγές στον τρόπο ζωής σε συνδυασμό με την φαρμακευτική αγωγή, δεν μπορούν να αποτελέσουν μόνιμη λύση. Οι αλλαγές στον τρόπο ζωής έχουν ελάσσονα ρόλο στη διαχείριση των συμπτωμάτων της παλινδρόμησης, με εξαίρεση την απώλεια βάρους. Μπορούν όμως να να συμβάλλουν εν μέρει, στην προσωρινή ανακούφιση του ασθενούς.
• Το κάπνισμα προκαλεί χαλάρωση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, γεγονός που παρατείνει την έκθεση του οισοφάγου σε οξύ και επιδεινώνει τα συμπτώματα της παλινδρόμησης.
• Η διακοπή του καθημερινού καπνίσματος (σε συνδυασμό με φαρμακευτική αγωγή για την παλινδρόμηση) μπορεί επιφέρει βελτίωση των συμπτωμάτων της παλινδρόμησης.
Η διαχείριση του πλεονάζοντος βάρους, είτε με συντηρητικές τεχνικές (διατροφή και άσκηση), είτε με πιο επεμβατικές λύσεις, συμβάλλει καθοριστικά στην βελτίωση των συμπτωμάτων.
• Η ύπτια θέση ύπνου αυξάνει την έκθεση του οισοφάγου σε οξέα και επιδεινώνει τα συμπτώματα.
• Η ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού βελτιώνει προσωρινά τα συμπτώματα της παλινδρόμησης.
• Η αποφυγή γευμάτων 2-3 ώρες πριν τον ύπνο, σε συνδυασμό με την ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού, αποτελούν σύσταση του Αμερικανικού Κολλεγίου Γαστρεντερολογίας, για τη βελτίωση των συμπτωμάτων της νυχτερινής παλινδρόμησης.
• Η νυχτερινή παλινδρόμηση προκαλεί μεγαλύτερη έκπτωση στην ποιότητα ζωής των ασθενών, σε σχέση με τα συμπτώματα που εμφανίζονται κυρίως κατά τη διάρκεια της ημέρας.
Οι τακτικές ασκήσεις διαφραγματικής αναπνοής ενδεχομένως να βελτιώνουν τα συμπτώματα της παλινδρόμησης, αν και τα διαθέσιμα ερευνητικά δεδομένα είναι προς το παρόν ελάχιστα.
Οι αλλαγές στον τρόπο διατροφής γενικά, δεν έχει φανεί ότι παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανακούφιση των συμπτωμάτων της παλινδρόμησης. Ορισμένα ερευνητικά δεδομένα έχουν δείξει ότι:
• Τα ακανόνιστα γεύματα έχει φανεί ότι είναι παράγοντας κινδύνου για ανάπτυξη παλινδρόμησης (1-2 μεγάλες μερίδες ημερησίως).
• Η χρήση βενζοδιαζεπινών και η κατανάλωση ανθρακούχων αναψυκτικών έχουν συσχετιστεί με νυχτερινές καούρες.
Τα ερευνητικά δεδομένα για τη σχέση αλκοόλ και παλινδρόμησης είναι ασαφή και αντικρουόμενα. Ακόμα δεν είμαστε σε θέση να γνωρίζουμε αν το αλκοόλ:
• προκαλεί ή επιδεινώνει τα συμπτώματα παλινδρόμησης
• και αν η αποφυγή κατανάλωσής του ανακουφίζει τα συμπτώματα
Ο περιορισμός του αλκοόλ ωστόσο συνδέεται με οφέλη στην υγεία σε πολλαπλά επίπεδα.
Ορισμένα φάρμακα επιδεινώνουν τα συμπτώματα της παλινδρόμησης προκαλώντας χαλάρωση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα:
• Αποκλειστές διαύλων ασβεστίου
• Νιτρικά άλατα
• Β-αναστολείς
• Θεοφυλλίνη
• Βενζοδιαζεπίνες
2o Στάδιο: Φαρμακευτική Αγωγή
Η φαρμακευτική θεραπεία της παλινδρόμησης είναι δύο ειδών:
• Αναστολείς Αντλίας Πρωτονίων (PPIs) όπως η ομεπραζόλη
• H2-ανταγωνιστές
Η θεραπεία με PPIs (ομεπραζόλη) στην οξεία φάση της νόσου, είναι πολύ αποτελεσματική στο να υποχωρήσουν τα συμπτώματα, όπως ο θωρακικός και επιγαστρικός πόνος και η καούρα.
Οι πιο συνήθεις επιπλοκές τόσο των φαρμάκων όσο και της ίδιας της παλινδρόμησης είναι:
• Οστεοπόρωση (πτώση βιταμίνης D)
• Αναιμία (πτώση Fe – Σιδήρου)
• Ατροφική Γαστρίτιδα
• Άνοια (πτώση B12)
• Έντονη τριχόπτωση (πτώση B12)
Η θεραπεία με PPIs (ομεπραζόλη) είναι αποτελεσματική στους περισσότερους ασθενείς. Η διατήρηση όμως της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων, απαιτεί τη συστηματική λήψης τους για πολλά χρόνια. Όμως, η μακροχρόνια χρήση των φαρμάκων αυτών, έχει συσχετιστεί με αρκετές ανεπιθύμητες ενέργειες όπως:
• Λοιμώξεις εντέρου ( γαστρεντερίτιδα λόγω λοίμωξης από το βακτήριο C.difficile)
• Λοιμώξεις του αναπνευστικού (πνευμονία κοινότητας)
• Νεφρικές παθήσεις (νεφρικές βλάβες, οξεία διάμεση νεφρίτιδα)
• Δυσαπορρόφηση Β12 (ιδιαίτερα σε ηλικιωμένα άτομα)
• Δυσαπορρόφηση Μαγνησίου
• Δυσαπορρόφηση Ασβεστίου
• Aυξημένος κίνδυνος καταγμάτων (στο ισχίο και τη σπονδυλική στήλη, σε γυναίκες άνω των 65)
• Αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος (καρδιαγγειακό επεισόδιο, οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, αρρυθμίες)
• Ενδεχόμενη συμβολή τους στην ανάπτυξη γαστρικών προνεοπλασματικών και νεοπλασματικών αλλοιώσεων
Η συνταγογράφηση των φαρμάκων αυτών θα πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή σε :
• Ηλικιωμένους
• Ασθενείς που νοσηλεύονται
• Σε όσους παίρνουν ανοσοκατασταλτικά ή αντιβιοτικά φάρμακα.
H αγωγή με ομεπραζόλη είναι μια προσωρινή λύση.
Οι κύριες συστάσεις σχετικά με τους PPIs (ομεπραζόλη) είναι:
• Να χρησιμοποιούνται όταν υπάρχει σαφής ένδειξη για τη χορήγησή τους.
• Να γίνεται προσπάθεια να ελαχιστοποιείται η δόση και η διάρκεια της θεραπείας.
• Σε περίπτωση μακροχρόνιας θεραπείας να χορηγείται η χαμηλότερη αποτελεσματική δόση.
3o Στάδιο: Χειρουργική επέμβαση
Σε ασθενείς που πληρούν ορισμένες προϋποθέσεις, η χειρουργική αντιμετώπιση της παλινδρόμησης, μπορεί να αποτελέσει μια αποτελεσματική και οριστική θεραπεία. Διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons), αναφέρουν ότι οι αντιπαλινδρομικές επεμβάσεις θεραπεύουν επιτυχώς το 85-93% των ασθενών με παλινδρόμηση.
• Όσοι εμφανίζουν επιπλοκές λόγω της παλινδρόμησης (πεπτική στένωση ή Οισοφάγο Barrett)
• Όσοι δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στη φαρμακευτική αγωγή
• Όσοι θα πρέπει να λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή για μεγάλο διάστημα ή δια βίου
• Όσοι έχουν εξωγαγαστρικά συμπτώματα (ΩΡΛ, καρδιολογικά, αναπνευστικά, οπισθοστερνικό πόνο)
• Όσοι έχουν επιβαρυμένη ποιότητα ζωής
• Όσοι είναι σε νεαρή ηλικία (διότι το μακροχρόνιο κόστος των φαρμάκων είναι υψηλό).
