ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ
Βουβωνοκηλη
Τι είναι η Βουβωνοκηλη
Ως βουβωνοκήλη, ορίζεται η προβολή των σπλάχνων μέσω του κοιλιακού τοιχώματος, στην περιοχή της κοιλιάς χαμηλά. Οφείλεται σε κάποιο ελάττωμα ή αδυναμία του κοιλιακού τοιχώματος να συγκρατήσει τα σπλάχνα στη θέση τους. Υπάρχουν δύο είδη βουβωνοκήλης, η ευθεία και η λοξή.
Η ευθεία βουβωνοκήλη, δημιουργείται λόγω της εξασθένησης του οπίσθιου τοιχώματος του βουβωνικού σωλήνα και είναι το αποτέλεσμα αυξημένης κοιλιακής πίεσης. Είναι μια επίκτητη μορφή βουβωνοκήλης.
Η λοξή βουβωνοκήλη είναι το αποτέλεσμα ανεπιτυχούς σύγκλεισης του βουβωνικού δακτυλίου κατά την παιδική ηλικία. Λόγω του ότι ο βουβωνικός δακτύλιος δεν έχει κλείσει επαρκώς, η κήλη αυτή μπορεί να διέλθει από ολόκληρο τον βουβωνικό πόρο και να φτάσει στο όσχεο. Πρόκειται για μια μορφή συγγενούς κήλης.
To να διαπιστώσει κανείς ότι έχει βουβωνοκήλη είναι συνήθως εύκολο. Παρουσιάζεται με τη μορφή εξογκώματος κάτω από το δέρμα, στην περιοχή της κοιλιάς και προκαλεί έντονους πόνους.
Οι πόνοι αυτοί γίνονται ιδιαίτερα αισθητοί όταν ο ασθενή σηκώνει βάρη, όταν βήχει ή στέκεται όρθιος για πολλή ώρα, αλλά ακόμα και κατά τη διάρκεια της ούρησης ή της αφόδευσης. Η κήλη θα πρέπει να αντιμετωπίζεται άμεσα, ιδιαίτερα δε όταν προκαλεί έντονους και συνεχείς πόνους, καθώς μπορεί να προκαλέσει σοβαρά προβλήματα, όπως η περίσφιξη της κήλης.
Επιδημιολογικά δεδομένα
• Οι άνδρες έχουν 8-10 φορές περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν
βουβωνοκήλη σε σχέση με τις γυναίκες
• Το 90% του συνόλου των επεμβάσεων βουβωνοκήλης
πραγματοποιείται σε άνδρες
• Σχεδόν ένας στους δύο άνδρες που θα περάσει την ηλικία των 75
ετών, θα εμφανίσει βουβωνοκήλη
Η συχνότητα (επίπτωση) επεμβάσεων βουβωνοκήλης
• Είναι μικρότερη στην πρώιμη ενήλικη ζωή
• Αυξάνεται σημαντικά μετά τα 30
• Κορυφώνεται στις ηλικίες 70-80 (ανεξάρτητα από το φύλο)
Όσοι ασκούν εργώδη και κοπιαστικά επαγγέλματα είναι πιο πιθανό να
αναπτύξουν βουβωνοκήλη (οικοδόμοι, επιπλοποιοί, ξυλουργοί, χειριστές
εκσκαφέων και κομπρεσέρ, ψαράδες, αγρότες κ.α).
Άτομα με φυσιολογικό βάρος (ΔΜΣ<25) είναι 2 φορές πιο πιθανό να
αποκτήσουν βουβωνοκήλη, σε σχέση με πρώτου βαθμού παχυσαρκία
(ΔΜΣ>30). Αυτό συμβαίνει είτε διότι :
• To ενδοσπλαχνικό λίπος εμποδίζει την εμφάνιση της κήλης
• Eίτε η κλινική διάγνωση είναι πολύ πιο δύσκολη με αποτέλεσμα να
υποδιαγιγνώσκεται
Είναι πιο πιθανό να αναπτύξει κανείς βουβωνοκήλη, αν ένας συγγενής
πρώτου βαθμού έχει ιστορικό επέμβασης βουβωνοκήλης.
• Αλλαγές στο μεταβολισμό του κολλαγόνου
• Πιθανόν πιο συχνή σε όσους έχουν διαγνωστεί με ανεύρυσμα
κοιλιακής ή θωρακικής αορτής
• Υπερτροφία προστάτη και προστατεκτομή
• Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια
• Χρόνιος βήχας
• Χρόνια δυσκοιλιότητα
Πώς γίνεται η διάγνωση της βουβωνοκήλης;
Η διάγνωση της βουβωνοκήλης γίνεται πρωτίστως μέσω της κλινικής εξέτασης και επιβεβαιώνεται μέσω απεικονιστικών εξετάσεων.
Συνήθως διενεργείται πρώτα υπερηχογράφημα και αν αποβεί αρνητικό, ακολουθεί μαγνητική.
• Η διάγνωση της βουβωνοκήλης γίνεται κατεξοχήν μέσω της κλινικής εξέτασης της μάζας που προβάλει στη βουβωνική χώρα.
• Η κλινική εξέταση έχει ευαισθησία 74,5 % και ειδικότητα 96,3%, στη διάγνωση της βουβωνοκήλης
• Αν και κλινική εξέταση έχει πρωταρχικό ρόλο στη διάγνωση, ενδέχεται να μην εντοπιστούν μικρές κήλες ιδίως σε άτομα με παχυσαρκία ή πολλαπλές κήλες
• Είναι μια εξέταση που πραγματοποιείται κυρίως σε ενήλικες για τη διερεύνηση πόνου αδιευκρίνιστης αιτιολογίας στη βουβωνική περιοχή, σε αθλητές, γυναίκες και άτομα με παχυσαρκία
• Έχει εξαιρετική ευαισθησία (81%) και ειδικότητα (92%) και μπορεί να ανιχνεύσει με επιτυχία περισσότερο από το 67% των βουβωνοκηλών που δεν διαγνώστηκαν στο υπερηχογράφημα
Συχνά αποτελεί την πρώτη διαγνωστική μέθοδο στην οποία υποβάλλεται ο ασθενής καθώς είναι εύκολα διενεργήσιμη, μη επεμβατική και δεν ενέχει κίνδυνο ακτινοβολίας
• Σε μια τυπική βουβωνοκήλη έχει 83% ευαισθησία , 83% ειδικότητα, 94% θετική προγνωστική και 96% αρνητική προγνωστική αξία
• Δεν είναι αρκετά ευαίσθητη εξέταση στην ανίχνευση εν τω βάθει, μη ψηλαφίσιμης ή δευτεροπαθούς βουβωνοκήλης. Σε τέτοιες περιπτώσεις πρέπει να προτιμάται το υπερηχογράφημα ή η μαγνητική.
Έχει τη μεγαλύτερη ευαισθησία στη διάγνωση τη βουβωνοκήλης, τόσο της τυπικής όσο και της κρυφής.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΛΗΣ
Τι ίσχυε παλαιότερα;
Την δεκαετία του ‘80 η χειρουργική αποκατάσταση της βουβωνοκήλης ήταν μια περιπέτεια για τον άνδρα. Τα ράμματα δημιουργούσαν μεγάλο μετεγχειρητικό πόνο στον ασθενή. Λόγω του πόνου και της τάσης στην περιοχή, ο ασθενής δεν μπορούσε να περπατήσει κανονικά για διάστημα που συχνά έφτανε τους 3 μήνες. Λόγω της τάσης στην περιοχή, ο κίνδυνος της υποτροπής έφτανε μέχρι και το 25%.
Τι ισχύει σήμερα;
Σύμφωνα με κατευθυντήριες οδηγίες της European Hernia Society, η ανοιχτή μέθοδος Lichtenstein και οι Λαπαροσκοπικές τεχνικές (TEP και TAPP), αποτελούν αμφότερες, τις θεραπευτικές επιλογές με τη μεγαλύτερη ερευνητική και κλινική τεκμηρίωση στην αποκατάσταση πρωτοπαθών βουβωνοκηλών. Όπως τονίζουν οι διεθνείς οδηγίες, βασική προϋπόθεση για την πραγματοποίησή τους, είναι η μεγάλη χειρουργική εμπειρία.
Πότε πρέπει να χειρουγείται μια βουβωνοκήλη;
Η χειρουργικήαντιμετώπισης της βουβωνοκήλης είναι απαραίτητη για να αντιμετωπιστεί:
• Ο Κίνδυνος εγκλωβισμού: όταν δηλαδή η κήλη παγιδεύεται και δεν μπορεί να αναταχθεί προς τα πίσω στην κοιλιά, οδηγώντας τον ασθενή σε έντονο πόνο και πιθανή απόφραξη εντέρου.
• Ο Κίνδυνος περίσφιξης: όταν διακόπτεται η παροχή αίματος στον ιστό της κήλης προκαλώντας νέκρωση του.
Μέθοδος Lichtenstein : Ανοιχτή πρόσθια τοποθέτηση πλέγματος
Η μέθοδος αυτή εφαρμόστηκε για πρώτη φορά το 1984 από τον Irving Lichtenstein και τελειοποιήθηκε λίγο αργότερα το 1989, με ποσοστό υποτροπών στο 0%, 1-5 χρόνια μετά την επέμβαση. Σύντομα η μέθοδος Lichtenstein, αποτέλεσε την Gold Standard επέμβαση στο χώρο. Όταν εφαρμόστηκε την δεκαετία του 90, αντιμετωπίστηκε επαρκώς το ζήτημα του πόνου και της υποτροπής που επέφεραν οι παλαιότερες μέθοδοι.
Η μέθοδος Licthenstein έχει εξελιχθεί τα τελευταία 20 χρόνια ,προσφέροντας τα βέλτιστα αποτελέσματα στους ασθενείς.
Πλεονεκτήματα της μεθόδου
Το κόστος είναι μικρότερο σε σχέση με τις λαπαροσκοπικές μεθόδους
Αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την αποκατάσταση βουβωνοκήλης σε ασθενείς που δεν επιθυμούν την γενική αναισθησία.
Επιπλοκές
Η επέμβαση είναι εξαιρετικά χαμηλού κινδύνου. Όπως σε επέμβαση άλλωστε ελλοχεύει μια μικρή πιθανότητα ανάπτυξης επιπλοκών. Στη βιβλιογραφία αναφέρονται οι ακόλουθες επιπλοκές οι οποίες είναι εξαιρετικά σπάνιες:
• Αιμορραγία
• Λοίμωξη
• Υποτροπή της κήλης
• Τραυματισμός των νεύρων
• Τραυματισμός σπερματικής χορδής
• Ισχαιμία των όρχεων
• Αιμάτωμα – οίδημα (seroma)
• Κατακράτηση ούρων
Τα ποσοστά υποτροπής είναι εξαιρετικά χαμηλά, κάτω του 1%
• Είναι μία πιο συχνή επιλοκή που οφείλεται σε τραυματισμό των νεύρων, παγίδευσης ή έκθεσης στο πλέγμα.
• Αν υιοθετηθεί σωστή τεχνική, τα ποσοστά μειώνονται κάτω από το 1%
Εξαιρετικά σπάνια έκβαση. Πιο πιθανή σε ηλικιωμένους ασθενείς με σοβαρές συνοδές παθήσεις, χρήζοντες κατεπείγουσας επέμβασης. Τα ποσοστά θνητότητας είναι:
• Σε προγραμματισμένο χειρουργείο: 0,001%
• Σε επείγουσα επέμβαση: 0,02%
Λαπαροσκοπικές μέθοδοι
TAPP : Διακοιλιακή προ-περιτοναϊκή αποκατάσταση κήλης
Πρόκειται για μια λαπαροσκοπική μέθοδο που ξεκίνησε να εφαρμόζεται τη δεκαετία του 1990. Οι λαπαροσκοπικές μέθοδοι αν και έχουν εξαιρετικά αποτελέσματα, καταλαμβάνουν μικρό ποσοστό επί του συνόλου των επεμβάσεων κήλης που πραγματοποιούνται παγκοσμίως. Η κυρίοτερη αιτία για αυτό, είναι ότι ένα μεγάλο ποσοστό χειρουργών δεν έχουν λάβει κατάλληλη εκπαίδευση για να το πραγματοποιήσουν, καθώς είναι μια επέμβαση που έχει μια ορισμένη καμπύλη εκμάθησης(ο χειρουργός πρέπει να εκτελέσει μεγάλο αριθμό επεμβάσεων υπό επίβλεψη), μέχρι να την εκτελέσει σωστά.
Πλεονεκτήματα της μεθόδου
• Ευμεγέθεις κήλες
• Πρωτοπαθείς κήλες
• Μονόπλευρεςκήλες
• Αμφοτερόπλευρες κήλες
• Κήλες που υποτροπίασαν μετά από ανοικτό χειρουργείο
• Έχει μικρότερο μετεγχειρητικό πόνο
• Έχει λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές
• Προσφέρει ταχύτερη επάνοδο στην εργασία και τις υπόλοιπες δραστηριότητες
• Σε μεγάλες βουβωνοκήλες
• Με εκτεταμένες συμφύσεις στην κάτω κοιλιακή χώρα.
Αφήνει πολύ καλαίσθητες ουλές (κάτω του 1 εκατοστού)
Χάρη στη λαπαροσκοπική μέθοδο, ο ασθενής αντιμετωπίζει όλες τις κήλες σε μια μόνο επέμβαση και απαλλάσσεται από την ανάγκη πολλών χειρουργείων, τα οποία συνεπάγονται:
• Πολλές αναισθησίες
• Αυξημένο οικονομικό κόστος
• Αυξημένη νοσηρότητα (αυξημένο χρονικό διάστημα αποχής από δραστηριότητες)
TEP: Ολική εξωπεριτοναϊκή αποκατάσταση της κήλης
Στη μέθοδο αυτή η τοποθέτηση του πλέγματος γίνεται χωρίς τη διάνοιξη και σύγκλειση του περιτοναίου. Το πλέγμα τοποθετείται μεταξύ δέρματος και κοιλιάς, μπροστά από τους μύες και δεν αφήνει καμία ουλή. Πρόκειται για μία απαιτητική επέμβαση με καμπύλη εκμάθησης τουλάχιστον 60 επεμβάσεις, προτού ο χειρουργός την πραγματοποιήσει χωρίς επίβλεψη.
• Αμφίπλευρες κήλες
• Κήλες που υποτροπίασαν (από προγενέστερη ανοιχτή επέμβαση)
• Μικρές κήλες
Δεν υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις για την μέθοδο αυτή. Δεν θα πρέπει όμως να είναι η πρώτη μας επιλογή
• Για μεγάλες, μη ανατάξιμες κήλες
• όταν υπάρχουν προγενέστερες τομές στην κάτω μεσσαία γραμμή
Στις περιπτώσεις αυτές είναι προτιμητέες οι μέθοδοι TAPP ή Lichthenstein.
Πλεονεκτήματα μεθόδου
Σε σχέση με την TAPP, ο πόνος τείνει να είναι μικρότερος, από 6 ώρες έως 6 εβδομάδες μετεγχειρητικά.
• Έχει μικρότερο μετεγχειρητικό πόνο
• Έχει λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές
• Η επάνοδος στην εργασία και τις υπόλοιπες δραστηριότητες είναι ταχύτερη
• Ανάλογα με την εμπειρία του χειρουργού
• Και την ανατομία της κήλης
• Σε έμπειρα χέρια όμως, η λαπαροσκοπική μέθοδος είναι εξίσου αποτελεσματική για εγκλωβισμένες και υποτροπιάζουσες βουβωνοκήλες κατόπιν πρότερης ανοικτής μεθόδου.
Αφήνει πολύ καλαίσθητες ουλές (κάτω του 1 εκατοστού)
Χάρη στη λαπαροσκοπική μέθοδο, ο ασθενής αντιμετωπίζει όλες τις κήλες σε μια μόνο επέμβαση και απαλλάσσεται από την ανάγκη πολλών χειρουργείων, τα οποία συνεπάγονται:
• Πολλές αναισθησίες
• Αυξημένο οικονομικό κόστος
• Αυξημένη νοσηρότητα (αυξημένο χρονικό διάστημα αποχής από δραστηριότητες)
Επιπλοκές
Τραυματισμός Ουροδόχου κύστης : 0,3% των ασθενών
• Επίσχεση ούρων: 1-3% των ασθενών. Είναι πιο πιθανό να εμφανιστεί σε άτομα άνω των 60 ετών, με ιστορικό καλοήθους υπερπλασίας προστάτη ή αναισθησία που υπερβαίνει τις 2 ώρες.
• Οίδημα και αιμάτωμα: Συνήθης επιπλοκή οποιασδήποτε κήλης που υποχωρεί με το χρόνο. Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται για την πιθανότητα να εμφανιστεί οίδημα ώστε να μην θεωρήσουν εσφαλμένα ότι πρόκειται για υποτροπή της κήλης.
• Χρόνιος πόνος: Πολύ πιο σπάνιος συγκριτικά με ανοιχτές επεμβάσεις. Αν επιμένει για πάνω από 3 μήνες θα πρέπει να αποκλειστούν άλλες πιθανές αιτίες.
• Επιπλοκές ουροποιητικού συστήματος: τραυματισμός σπερματικού πόρου ή των σπερματικών αγγείων που μπορεί να προκαλέσει πόνο, ισχαιμική ορχίτιδα, ατροφία, παλινδρομη εκσπερμάτωση.
• Μόλυνση του πλέγματος: εξαιρετικά σπάνιο
• Υποτροπή: παρόμοια πιθανότητα με όσους υποβάλλονται σε ανοιχτή επέμβαση. Το ποσοστό της υποτροπής αγγίζει το 3%
ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ
• Μικρότερη διάρκεια νοσηλείας
• Μικρότερο κόστος
• Μικρότερος κίνδυνος κατακράτησης ούρων
• Μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος
• Υψηλότερη ικανοποίηση του ασθενούς
Η τοπική αναισθησία φαίνεται να συνδέεται με
• Υψηλότερη πιθανότητα επιπλοκών όπως έμφραγμα μυοκαρδίου
• Πνευμονία
• Πνευμονική εμβολή
Στις λαπαροσκοπικές μεθόδους TEP και TAPP προτιμάται η γενική αναισθησία
Γιατί μια βουβωνοκήλη υποτροπιάζει μετά την επέμβαση;
Μετά από επέμβαση βουβωνοκήλης το 3-8 % των ασθενών θα υποτροπιάσουν.
Έχει υπολογιστεί ότι το 17% των επεμβάσεων βουβωνοκήλης αφορά επιδιόρθωση υποτροπής.
• Όσο μεγαλύτερη η εμπειρία του χειρουργού, τόσο μικρότερη η πιθανότητα υποτροπής
• Υψηλότερα ποσοστά υποτροπής έχουν καταγραφεί σε όσους χειρουργούς πραγματοποιούν λιγότερο από 5 επεμβάσεις βουβωνοκήλης το χρόνο, εν αντιθέσει με όσους πραγματοποιούν μεγαλύτερο αριθμό
• Ανεπαρκής χειρουργική τεχνική, όπως ακατάλληλη επιλογή και στερέωση του πλέγματος.
Άτομα με παχυσαρκία είναι πιο ευάλωτα στην υποτροπή, σε σχέση με όσους έχουν φυσιολογικό βάρος
Έχει παρατηρηθεί ότι η υποτροπή είναι πιο πιθανή στις γυναίκες.
Οι ευθείες κήλες είναι πιο ευαίσθητες στην υποτροπή από τις λοξές κήλες.
LeBlanc KA, Sanders DL, Kingsworth A, editors. Management of Abdominal Hernias. 5th ed. Springer; 2018.
Burcharth J, Pommergaard HC, Rosenberg J. The inheritance of groin hernia: a systematic review. Hernia. 2013;17(2):183–9. doi:10.1007/s10029-013-1060-4.
Ruhl CE, Everhart JE. Risk factors for inguinal hernia among adults in the US population. Am J Epidemiol. 2007;165:1154–61.
Burcharth J, Pedersen M, Bisgaard T, Pedersen C, Rosenberg J. Nationwide prevalence of groin hernia repair. PLoS One. 2013;8:e54367.
Rosemar A, Angeras U, Rosengren A. Body mass index and groin hernia: a 34-year follow-up study in Swedish men. Ann Surg. 2008;247:1064–8.
Nilsson H, Stranne J, Stattin P, Nordin P. Incidence of groin hernia repair after radical prostatectomy: a population-based nationwide study. Ann Surg. 2014;259:1223–7.
Lau H, Fang C, Yuen WK, Patil NG. Risk factors for inguinal her- nia in adult males: a case-control study. Surgery. 2007;141:262–6
Liem MS, van der Graaf Y, Beemer FA, van Vroonhoven TJ. Increased risk for inguinal hernia in patients with Ehlers-Danlos syndrome. Surgery. 1997;122:114–5.
Carbonell JF, Sanchez JL, Peris RT, Ivorra JC, Del Bano MJ, Sanchez CS, Arraez JI, Greus PC. Risk factors associated with inguinal hernias: a case control study. Eur J Surg. 1993;159:481–6
Nordin P, van der Linden W. Volume of procedures and risk of recurrence after repair of groin hernia: national register study. BMJ. 2008;336:934–7.
Neumayer LA, Gawande AA, Wang J, Giobbie-Hurder A, Itani KM, Fitzgibbons Jr RJ, Reda D, Jonasson O. Proficiency of sur- geons in inguinal hernia repair: effect of experience and age. Ann Surg. 2005;242:344–8; discussion 348–52.
Lowham AS, Filipi CJ, Fitzgibbons Jr RJ, Stoppa R, Wantz GE, Felix EL, Crafton WB. Mechanisms of hernia recurrence after pre- peritoneal mesh repair. Traditional and laparoscopic. Ann Surg. 1997;225:422–31.
Burcharth J, Pommergaard HC, Bisgaard T, Rosenberg J. Patient- related risk factors for recurrence after inguinal hernia repair: a sys- tematic review and meta-analysis of observational studies. Surg Innov. 2015;22:303–17.
Rosemar A, Angeras U, Rosengren A, Nordin P. Effect of body mass index on groin hernia surgery. Ann Surg. 2010;252:397–401.
Trevisonno M, Kaneva P, Watanabe Y, Fried GM, Feldman LS, Andalib A, et al. Current practices of laparoscopic inguinal hernia repair: a population-based analysis. Hernia. 2015;19(5):725–33.
Trevisonno M, Kaneva P, Watanabe Y, Fried GM, Feldman LS, Lebedeva E, et al. A survey of general surgeons regarding laparo- scopic inguinal hernia repair: practice patterns, barriers, and educa- tional needs. Hernia. 2015;19(5):719–24.
Bittner R, et al. Update of guidelines on laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia (International Endohernia Society). Surg Endosc. 2015;29(2):289–321.
Peacock EE. Here we are: behind again! Am J Surg. 1989;157(2):187.
