ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
Παλινδρόμηση και Παχυσαρκία
Η σχέση των δύο νοσημάτων και η θεραπεία τους.
Υπάρχει σχέση μεταξύ Παχυσαρκίας και Παλινδρόμησης;
Έρευνες δείχνουν ότι όσο πιο πολύ παχαίνει κανείς, δηλαδή όσο αυξάνεται ο Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ), τόσο πιο πιθανό είναι να αναπτύξει Παλινδρόμηση. Για ποιους λόγους συμβαίνει αυτό;
Τα άτομα με παχυσαρκία έχουν περισσότερο ενδοκοιλιακό λίπος σε σχέση με τα άτομα με φυσιολογικό βάρος. Το λίπος ασκεί μεγάλη πίεση στο στομάχι αναγκάζοντας τις τροφές να επιστρέφουν πίσω στον οισοφάγο
⦁ Λόγω της αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης, τα άτομα με παχυσαρκία εμφανίζουν πολύ πιο συχνά διαφραγματοκήλη, η οποία αποτελεί την κυριότερη αιτία της παλινδρόμησης.
⦁ Μελέτες έχουν υπολογίσει ότι το 52,6% του παχύσαρκου πληθυσμού έχει διαφραγματοκήλη.
⦁ Η παχυσαρκία αυξάνει τη συχνότητα της παροδικής χαλάρωσης του Κατώτερου Οισοφαγικού Σφιγκτήρα, με αποτέλεσμα ο οισοφάγος να εκτίθεται σε μεγαλύτερη ποσότητα γαστρικού οξέος και για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα από το κανονικό.
⦁ Για το λόγο αυτό, η διαβρωτική οισοφαγίτιδα είναι πολύ πιο συχνή σε άτομα με παχυσαρκία, σε ποσοστό που κυμαίνεται μεταξύ 2-19%.
⦁ Αν κάποιος έχει παλινδρόμηση και πάρει πολλά κιλά, τότε τα συμπτώματα της παλινδρόμησης θα χειροτερεύσουν, διότι η αυξημένη ενδοικοιλιακή πίεση θα αυξήσει το μέγεθος της διαφραγματοκήλης.
⦁ Τα συμπτώματα τα οποία συνήθως επιδεινώνονται είναι τα εξωγαστρικά συμπτώματα, όπως η άπνοια.
Όσοι έχουν παλινδρόμηση είναι πιο επιρρεπείς στο να παχύνουν, διότι οι τροφές που δεν επιβαρύνουν τα συμπτώματα τους είναι τα μαλακά σε υφή γλυκά όπως το παγωτό. Επειδή οι τροφές αυτές δεν τους προκαλούν δυσφορία, τείνουν να τις καταναλώνουν πιο συχνά, αυξάνοντας έτσι προοδευτικά το βάρος τους.
Γιατί απειλείται η Υγεία μου;
Τα άτομα με παλινδρόμηση και παχυσαρκία έχουν να αντιμετωπίσουν ταυτόχρονα τις αρνητικές συνέπειες στην υγεία που προκαλούνται από τη συνύπαρξη των δύο αυτών νοσημάτων.
Σύμφωνα με μελέτες, όσοι έχουν παχυσαρκία (και ειδικά κεντρική παχυσαρκία) είναι πιο πιθανό να εκδηλώσουν τις συνέπειες της χρόνιας παλινδρόμησης όπως:
⦁ Διαβρωτική Οισοφαγίτιδα
⦁ Οισοφάγο Βarrett
⦁ Οισοφαγικό αδενοκαρκίνωμα (η εξέλιξη του Οισοφάγου Barrett)
Ποιες θεραπευτικές επιλογές έχω;
Η θοπλοπλαστική κατά Nissen έχει πολλά πλεονεκτήματα, όπως:
⦁ Προσφέρει πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων της παλινδρόμησης στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών.
⦁ Η πλήρης περιστροφή του θόλου του στομάχου γύρω από τον οισοφάγο μειώνει την όρεξη του ασθενούς και οδηγεί εν μέρει σε απώλεια βάρους.
Όμως, η απώλεια βάρους που επιτυχγάνεται από την τεχνική της Nissen, δεν είναι αρκετή προκειμένου να ωφεληθούν άτομα με ΔΜΣ μεταξύ 30-35 (1ου βαθμού παχυσαρκία)
Η Θολοπλαστική κατά Nissen δεν μπορεί να ανταποκριθεί με επάρκεια στην ταυτόχρονη αντιμετώπιση της παλινδρόμησης και της παχυσαρκίας 1ου βαθμού.
Για τον λόγο αυτό έχουν αναπτυχθεί δύο καινοτόμες επεμβάσεις, οι οποίες εξασφαλίζουν ταυτόχρονα, ικανοποιητική απώλεια βάρους και κλινικά σημαντικό έλεγχο της παλινδρόμηση σε ένα μόνο χειρουργείο:
⦁ Η Πτυχωτική Nissen
⦁ Η Πτυχωτική Hill
Πτυχωτική Nissen
Πρόκειται για μια επέμβαση στην οποία εφαρμόζονται αμφότερες, σε ένα μόνο χειρουργείο, η τεχνική της Θολοπλαστικής κατά Nissen και της Γαστρικής Πτύχωσης
⦁ ΔΜΣ 30-35 (κυρίως, χωρίς να είναι απόλυτο)
⦁ Διάγνωση οισοφάγου Barrett
⦁ Έντονες εξωγαστρικές εκδηλώσεις (βήχας, αρρυθμίες, βρογχικό άσθμα,ρινίτιδα)
⦁ Μακροχρόνια χρήση ομεπραζόλης
⦁ Βραχύς (κοντός) οισοφάγος
Οι Ασθενείς μας
Πτυχωτική Nissen
Χάρη στην Πτυχωτική Nissen, Ο Γιώργος Μ. έχασε συνολικά 57 κιλά βάρους ( και 49,78 κιλά λίπους) ενώ απαλλάχτηκε από τα συμπτώματα της παλινδρόμησης και την δια βίου ανάγκη λήψης φαρμακευτικής αγωγής.
Πτυχωτική Ηill
Πρόκειται για μια επέμβαση στην οποία εφαρμόζονται αμφότερες, σε ένα μόνο χειρουργείο, η τεχνική της Θολοπλαστικής κατά Hill και της Γαστρικής Πτύχωσης
⦁ ΔΜΣ 30-35 (κυρίως, χωρίς να είναι απόλυτο)
⦁ Διάγνωση οισοφάγου Barrett
⦁ Eξωγαστρικές εκδηλώσεις (βήχας, αρρυθμίες, βρογχικό άσθμα, ρινίτιδα)
⦁ Μακροχρόνια χρήση ομεπραζόλης
⦁Μηδενική πιθανότητα υποτροπής (λόγω γαστροπηξίας)
⦁ Ιδανική για αθλητές ή ανθρώπους που σηκώνουν βάρη (φορτοεκφορτωτές γεωργοί)
Οι Ασθενείς μας
Πτυχωτική Hill
Σε διάστημα μόλις 20 ημερών μετά την Πτυχωτική Hill η Κατερίνα Π. είχε απαλλαγεί από την καούρα και είχε χάσει ήδη τα πρώτα 6 κιλά βάρους.
Πτυχωτική Hill
Δύο μήνες μετά την Πτυχωτική Hill, η Θεοδώρα Α. έχει καταφέρει να χάσει τα πρώτα 10 κιλά βάρους και 6 κιλά λίπους ενώ τα πολύ έντονα συμπτώματα της παλινδρόμησης (γαστρικά και εξωγαστρικά) υφέθησαν σημαντικά
H Χρυσούλα αναπνέει ξανά ελεύθερα
Η Χρυσούλα πάλευε με βαριά αναπνευστική ανεπάρκεια λόγω ευμεγέθους διαφραγματοκήλης, κεντρικής παχυσαρκίας και βρογχικού άσθματος (λόγω Φαρυγγο-Λαρυγγικής Παλινδρόμησης). Ένα μήνα μετά την Πτυχωτική Hill η αναπνευστική της λειτουργία είναι εντυπωσιακή, αλλάζοντας ριζικά την ποιότητα ζωής της.
Παλινδρόμηση και Νοσογόνος Παχυσαρκία (ΔΜΣ>35)
Ποιες θεραπευτικές επιλογές έχω;
Η Ιατρική Κοινότητα προτείνει ότι η θεραπεία εκλογής για τα άτομα που αντιμετωπίζουν ταυτόχρονα νοσογόνο παχυσαρκία και παλινδρόμηση είναι το Γαστρικο Bypass.
H επέμβαση αυτή, αν και είναι πολύ αποτελεσματική, έχει ορισμένους περιορισμούς:
⦁ Είναι αρκετά περίπλοκο και εκτεταμένο χειρουργείο
⦁ Έχει μακροπρόθεσμες διατροφικές συνέπειες
Προτεραιότητά μας είναι να προτείνουμε τις βέλτιστες επεμβατικές λύσεις, που εξασφαλίζουν την μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και ασφάλεια με τη μικρότερη δυνατή νοσηρότητα και επιβάρυνση για τον ασθενή. Στη θέση του Γαστρικού Bypass, έχουν αναπτυχθεί καινοτόμοι συνδυασμοί επεμβάσεων, οι οποίοι εξασφαλίζουν ταυτόχρονα, ικανοποιητική απώλεια βάρους και κλινικά σημαντικό έλεγχο της παλινδρόμηση σε ένα μόνο χειρουργείο:
⦁ Ανάταξη Διαφραγματοκήλης και Γαστρική Πτύχωση (επέμβαση εκλογής για τις ευμεγέθεις διαφραγματοκήλες)
⦁ Ανάταξη Διαφραγματοκήλης και Γαστρικό Μανίκι (Sleeve)
⦁ Ανάταξη Διαφραγματοκήλης και SASI/SAPI
Ανάταξη Διαφραγματοκήλης σε συνδυασμό με Βαριατρική Επέμβαση
Πρόκειται για μια επέμβαση στην οποία εφαρμόζονται αμφότερες, σε ένα μόνο χειρουργείο, η τεχνική της Ανάταξης Διαφραγματοκήλης με ένα είδος βαριατρικής επέμβασης (Γαστρική Πτύχωση, Γαστρικό μανίνι (Sleeve), SASI/SAPI ανάλογα με την περίπτωση του εκάστοτε ασθενούς.
⦁ ΔΜΣ >35
⦁ Διάγνωση οισοφάγου Barrett
⦁ Eξωγαστρικές εκδηλώσεις (βήχας, αρρυθμίες, βρογχικό άσθμα,ρινίτιδα)
⦁ Ιδανική για όσους έχουν βραχύ οισοφάγο
Οι Ασθενείς μας
Ανάταξη Διαφραγματοκήλης και Πτύχωση
Ο Δημήτρης Ρ. είχε ευμεγέθη διαφραγματοκήλη. Δύο μήνες μετά την επέμβαση, τα συμπτώματα της παλινδρόμησης ήταν πλέον παρελθόν, ενώ είχε χάσει ήδη τα πρώτα 31 κιλά βάρους και 25 κιλά λίπους.
Ανάταξη Διαφραγματοκήλης και Πτύχωση
Σε διάστημα δυόμιση μηνών μετά την επέμβαση, ο Παναγιώτης Α. έχει ήδη χάσει τα πρώτα 20 κιλά βάρους, δεν έχει πλέον ανάγκη να λαμβάνει αντιυπερτασική αγωγή, ενώ παράλληλα οι καούρες και η υπνική άπνοια εξαφανίστηκαν.
Ανάταξη Διαφραγματοκήλης και Πτύχωση
ο Στέλιος Ν. ταλαιπωρούνταν από πολύ έντονες καούρες και τάση για έμετο που του έφερνε λιποθυμία. Δύο μήνες μετά την επέμβαση, τα συμπτώματα αυτά εξαφανίστηκαν και ο ίδιος έχει μπει σε τροχιά συνεχιζόμενης απώλειας βάρους και λίπους.
Παλινδρόμηση και Διαφραγματοκήλη μετά από Sleeve
Η Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση είναι η πιο συχνή επιπλοκή μετά το Sleeve. Δυστυχώς, δεν μπορούμε να προβλέψουμε προεγχειρητικά ποιοί ασθενείς θα εμφανίσουν στην πορεία παλινδρόμηση. Από μελέτες γνωρίζουμε όμως ότι:
• Tο ποσοστό αυτών που θα εμφανίσουν συμπτώματα παλινδρόμησης μετά το Sleeve κυμαίνεται μεταξύ 2,1 – 36%
• Τα συμπτώματα de novo παλινδρόμησης (παλινδρόμηση που εμφανίστηκε για πρώτη φορά μετά το Sleeve), είναι πιο πιθανό να εμφανιστούν 3-6 χρόνια μετά το χειρουργείο
• Άτομα που είχαν παλινδρόμηση πριν το Sleeve, συχνά παρατηρούν επιδείνωση των συμπτωμάτων τους μετεγχειρητικά.
Οι πιο συχνές αιτίες ανάπτυξης – επιδείνωσης παλινδρόμησης μετά το γαστρικό μανίνκι είναι οι εξής:
Ο χειρουργός δεν πραγματοποίησε την επέμβαση με τη δέουσα τεχνική και προέβη σε ένα από τα ακόλουθα λάθη:
⦁ Άφησε μέρος του θόλου στο στομάχι. Το τεχνικό αυτό λάθος έχει δύο συνέπειες. Αφενός, μέρος των τροφών παραμένει στον εναπομείναντα θόλο και παλινδρομεί πίσω στον οισοφάγο, αφετέρου ο ασθενής δυσκολεύεται να χάσει βάρος. Αν δεν αφαιρεθεί ολοκληρωτικά ο θόλος, το αίσθημα της πείνας παραμένει.
⦁ Έκανε ένα στενό και σφιχτό Sleeve, που μπορεί να επιδεινώσει προϋπάρχοντα συμπτώματα παλινδρόμησης, επειδή αυξάνεται η ενδογαστρική πίεση.
⦁ Διάταση του άνω τμήματος του Sleeve. Η διάταση μπορεί να είναι αποτέλεσμα τεχνικού λάθους (ανεπαρκής εκτομή θόλου) ή μη τήρησης των διατροφικών οδηγιών από τους ασθενείς μακροπρόθεσμα.
⦁ Διαίρεσε του στομάχι πολύ κοντά στη γαστροοισοφαγική συμβολή. Το λάθος αυτό μπορεί να αποδυναμώσει τη λειτουργία των ινών του σφιγκτήρα στη γωνία του His, ευνοώντας την ανάπτυξη παλινδρόμησης.
⦁ Δεν αναγνώρισε την παρουσία διαφραγματοκήλης την ώρα της επέμβασης. Αν ο χειρουργός δεν αντιληφθεί την παρουσία διαφραγματοκήλης τότε αυξάνονται οι πιθανότητες να εμφανίσει ο ασθενής παλινδρόμηση μετεγχειρητικά. Μελέτη έδειξε, ότι η αναγνώριση και χειρουργική αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης ταυτόχρονα με το Sleeve (με συνδυασμό ανάταξης και sleeve) επέφερε βελτίωση της παλινδρόμησης στο 73% των ασθενών που είχαν συμπτώματα προεγχειρητικά, ενώ κανένας ασθενής δεν εμφάνισε παλινδρόμηση μετά το χειρουργείο.
To Sleeve είναι μια τεχνική που τροποποιεί τη γεωμετρία του στομάχου. Το αποτέλεσμα είναι ένα σωληνοειδές στομάχι με υψηλή ενδογαστρική πίεση.
⦁ Μετά την επιτυχή αφαίρεση του θόλου, το στομάχι αποκτά το σχήμα της πυραμίδας (στενό στο πάνω μέρος και φαρδύ προς τα κάτω), ακριβώς το αντίθετο δηλαδή από την κανονική του μορφή (φαρδύ το πάνω μέρος και λεπτότερο το κάτω μέρος)
⦁ Η αλλαγή στο σχήμα του στομάχου καθιστά πιο εύκολη τη μετανάστευση του Sleeve στο θώρακα, αποτέλεσμα της οποίας είναι τα συμπτώματα της παλινδρόμησης λόγω της νεοαποκτηθείσας ολισθαίνουσας διαφραγματοκήλης. Η διαφραγματοκήλη με τη σειρά της, προκαλεί χαλάρωση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, γεγονός που αυξάνει την έκθεση του οισοφάγου σε γαστρικά οξέα
⦁ Πρέπει να τονίσουμε ότι η μετανάστευση του Sleeve στο θώρακα δεν μειώνει την αποτελεσματικότητα του στην απώλεια βάρους
⦁ Μετά την εκτομή του θόλου, το πνευμονογαστρικό αντανακλαστικό μειώνεται και η φυσική μεταγευματική χαλάρωση του οισοφάγου καταργείται. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα ακόμα μεγαλύτερη ενδοαυλική πίεση, η οποία ωθεί το γαστρικό περιεχόμενο προς τα πίσω
Η συνολική απώλειας βάρους που προκύπτει από το Sleeve, οδηγεί σε μερική απώλεια της μυϊκής μάζας του διαφράγματος, (όπως συμβαίνει άλλωστε και όλους τους μύες του σώματος), με αποτέλεσμα να μειώνεται η ικανότητα του να διατηρεί το στομάχι στη θέση του. Έτσι διευκολύνεται η ανάπτυξη διαφραγματοκήλης.
Ορισμένοι ασθενείς (40-60%) ακολουθούν την αντίθετη πορεία και αναφέρουν βελτίωση αντί για επιδείνωση των συμπτωμάτων της παλινδρόμησης. Η βελτίωση αυτή οφείλεται στη μείωση του βάρους η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε:
⦁ χαμηλότερη ενδοκοιλιακή πίεση
⦁ μειωμένη παραγωγή γαστρικών οξέων
⦁ ταχύτερη γαστρική κένωση
Ο παράγοντας που φαίνεται να είναι ζωτικής σημασίας για την πρόληψη της ανάπτυξης παλινδρόμησης, είναι η μεγάλη χειρουργική εμπειρία και η άψογη χειρουργική τεχνική. Η εκτέλεση ενός Sleeve που προσεγγίζει τεχνικά το τέλειο, είναι το βασικότερο όπλο που έχουμε στη φαρέτρα μας προκειμένου να ελαχιστοποιήσουμε τις πιθανότητες ανάπτυξης παλινδρόμησης.
H αντιμετώπιση της διαφραγματοκήλης μετά από το Sleeve είναι χειρουργική. Λόγω της τροποποιημένης γεωμετρίας του στομάχου, είναι απαραίτητη η μεγάλη χειρουργική εμπειρία, τόσο σε βαριατρικές όσο και σε αντιπαλινδρομικές επεμβάσεις, ώστε να εξασφαλιστεί η επιτυχία της επέμβασης.
Βιβλιογραφία
Pletch A, Lidor A. GERD after Bariatric Surgery: A Review of the Underlying Causes and Recommendations for Management. Current gastroenterology reports. 2024 Feb 14;26(4):99–106.
Soricelli, E., A. Iossa, G. Casella, et al. 2013. Sleeve gastrectomy and crural repair in obese patients with gastroesophageal reflux disease and/or hiatal hernia. Surg. Obes. Relat. Dis. 9: 356–361.
Ehlers, A.P., K. Chhabra, J.R. Thumma, et al. 2020. In the eye of the beholder: surgeon variation in intraoperative per- ceptions of hiatal hernia and reflux outcomes after sleeve gastrectomy. Surg. Endosc. https://doi.org/10.1007/s00464- 020- 07668- 4
Varban, O.A., J.R. Thumma, D.A. Telem, et al. 2020. Surgeon variation in severity of reflux symptoms after sleeve gastrectomy. Surg. Endosc. 34: 1769–1775.
Saba J, Bravo M, Rivas E, Fernández R, Pérez-Castilla A, Zajjur J. Incidence of de Novo Hiatal Hernia after Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. Obesity surgery. 2020 Jun 3;30(10):3730–4.
Οι Ασθενείς μας
Διορθωτική Αντιπαλινδρομική επέμβαση μετά από Sleeve
Δέκα χρόνια μετά από ένα επιτυχημένο Sleeve, ο Γρηγόρης εμφάνισε διαφραγματοκήλη, η οποία του προκαλούσε έντονες καούρες. Σε σύντομο διάστημα μετά από επέμβαση Ανάταξης Διαφραγματοκήλης τα συμπτώματα της παλινδρόμησης εξαφανίστηκαν και ο ίδιος απολαμβάνει στο μέγιστο την βελτιωμένη ποιότητα ζωής του.
Αποκατάσταση Διαφραγματοκήλης μετά από Sleeve
Πριν από μερικά χρόνια ο Ηλίας έχασε επιτυχώς βάρος μετά από Sleeve συναδέλφου Χειρουργού. Στην πορεία όμως, ανέπτυξε μετεγχειρητική Διαφραγματοκήλη λόγω αλλαγής της γεωμετρίας του στομάχου. Μετά από επέμβαση Ανάταξης Διαφραγματοκήλης ο Ηλίας είναι πολύ χαρούμενος, καθώς δεν είναι πλέον αναγκασμένος να κοιμάται το βράδυ με τρία μαξιλάρια για να ανακουφίζεται από την Παλινδρόμηση. Παράλληλα διέκοψε και τη φαρμακευτική αγωγή με ομεπραζόλη.
Αντιμετώπιση Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης μετά από Sleeve
Η Όλγα υπεβλήθη σε Sleeve από την ομάδα μας το 2021 χάνοντας 55 κιλά βάρους, αποτέλεσμα που διατηρεί μέχρι και σήμερα! Δύο χρόνια αργότερα, ανέπτυξε Ολισθαίνουσα Διαφραγματοκήλη, απόρροια της οποίας ήταν η εμφάνιση έντονων συμπτωμάτων παλινδρόμησης. Μετά από επέμβαση Ανάταξης Διαφραγματοκήλης, ανακουφίστηκε οριστικά από τη δυσφορία που της προκαλούσαν τα συμπτώματα.
Pletch A, Lidor A. GERD after Bariatric Surgery: A Review of the Underlying Causes and Recommendations for Management. Current gastroenterology reports. 2024 Feb 14;26(4):99–106.
Soricelli, E., A. Iossa, G. Casella, et al. 2013. Sleeve gastrectomy and crural repair in obese patients with gastroesophageal reflux disease and/or hiatal hernia. Surg. Obes. Relat. Dis. 9: 356–361.
Ehlers, A.P., K. Chhabra, J.R. Thumma, et al. 2020. In the eye of the beholder: surgeon variation in intraoperative per- ceptions of hiatal hernia and reflux outcomes after sleeve gastrectomy. Surg. Endosc. https://doi.org/10.1007/s00464- 020- 07668- 4
Varban, O.A., J.R. Thumma, D.A. Telem, et al. 2020. Surgeon variation in severity of reflux symptoms after sleeve gastrectomy. Surg. Endosc. 34: 1769–1775.
Saba J, Bravo M, Rivas E, Fernández R, Pérez-Castilla A, Zajjur J. Incidence of de Novo Hiatal Hernia after Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. Obesity surgery. 2020 Jun 3;30(10):3730–4.
Ospanov O, Maleckas A, Orekeshova A. Gastric greater curvature plication combined with Nissen fundoplication in the treatment of gastroesophageal reflux disease and obesity. Medicina. 2016;52(5):283–90. doi:10.1016/j.medici.2016.08.001
Chang P, Friedenberg F. Obesity and gerd. Gastroenterology Clinics of North America. 2014;43(1):161–73. doi:10.1016/j.gtc.2013.11.009
