Παλινδρόμηση μία από τις μεγαλύτερες διαγνωστικές & θεραπευτικές προκλήσεις

ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ
Μία από τις μεγαλύτερες διαγνωστικές & θεραπευτικές προκλήσεις

Η παλινδρόμηση αποτελεί, σύμφωνα με τα δεδομένα της παγκόσμιας ιατρικής κοινότητας, το 75% της παθολογίας του οισοφάγου. Ωστόσο, δεν υπάρχει ο ακριβής ορισμός της σε επιστημονικό επίπεδο, ενώ και στην ίδια την ιατρική πρακτική οι διαγνωστικές εξετάσεις αποδεικνύονται ελλιπείς στην έγκυρη διάγνωση της παλινδρόμησης. Γι’ αυτό, το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς και η κλινική εκτίμηση αποτελούν τον πιο αξιόπιστο τρόπο διάγνωσης.
Ο μηχανισμός της παλινδρόμησης
Λόγω ανεπάρκειας της βαλβίδας οισοφάγου-στομάχου περιεχόμενο από το στομάχι , φαγητά και υγρά, ανεβαίνει προς τον οισοφάγο, το λάρυγγα και συχνά φτάνει μέχρι και το στόμα (φαρυγγολαρυγγική παλινδρόμηση).
Τα κύρια συμπτώματα της παλινδρόμησης είναι οι καούρες και οι αναγωγές, που όμως συχνά θεωρούνται εσφαλμένος από τους ασθενείς ως κάτι φυσιολογικό. Γεγονός που οδηγεί στην αργοπορημένη διάγνωση και θεραπεία της νόσου. Με μία απλή φράση «ασθενής που δεν μπορεί να φάει το βράδυ και κοιμάται με τρία μαξιλάρια για να αποφύγει τις αναγωγές, αυτός έχει παλινδρόμηση».

Γαστρικά και εξωγαστρικά συμπτώματα

Τα γαστρικά συμπτώματα της παλινδρόμησης περιλαμβάνουν καούρα, ρέψιμο, ναυτία, αναγωγές φαγητών και υγρών, φούσκωμα μετά το φαγητό και έμετο.
Τα εξωγαστρικά συμπτώματα της παλινδρόμησης, αφενός σε σχέση με το αναπνευστικό, αφορούν σε βράγχος φωνής, βήχα, βρογχιολίτιδα, υποτροπιάζουσα πνευμονία, πνευμονική ίνωση και άσθμα. Αφετέρου σε σχέση με το καρδιολογικό, αφορούν σε πόνο στο στήθος, ταχυκαρδία, καρδιακές αρρυθμίες και κολπική μαρμαρυγή. Για παράδειγμα, όταν κάποιος ασθενής παρατηρεί ότι μετά το φαγητό επιδεινώνεται η κολπική μαρμαρυγή, το σύμπτωμα αυτό μπορεί να υποκρύπτει μία παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη, η οποία λόγω θέσης ακουμπάει πάνω και επηρεάζει το νεύρο της καρδιάς.
Όταν ένα εξωγαστρικό σύμπτωμα, πνευμονολογικό, ΩΡΛ, καρδιολογικό, δεν εξηγείται από την ανάλογη ειδικότητα, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να προέρχεται από την παλινδρόμηση.

Τα αίτια της παλινδρόμησης

Το συγκεκριμένο νόσημα οφείλεται σχεδόν αποκλειστικά στη Διαφραγματοκήλη.

Υπάρχουν τύποι Διαφραγματοκήλης που καθορίζουν και τα συμπτώματα του ασθενούς. Η Ολισθαίνουσα Διαφραγματοκήλη, που μπορεί να δει και να διαγνώσει εύκολα η γαστροσκόπηση, καθώς έχει περισσότερο γαστρικά συμπτώματα. Αντίθετα η Παραοισοφαγική Διαφραγματοκήλη, εντοπίζεται δύσκολα από τη γαστροσκόπηση και έχει κυρίως εξωγαστρικά συμπτώματα. Γιατί λόγω θέσης, βρίσκεται πίσω από το στομάχι και πιέζει την καρδιά και τον πνεύμονα. Συχνά ο ασθενής διαμαρτύρεται ότι δεν μπορεί να ανέβει μία σκάλα και ασθμαίνει.

Τι είναι ο Οισοφάγος Barrett

Ο επιστημονικός ορισμός είναι «3 εκατοστά κυλινδρικού επιθηλίου από το στομάχι βρίσκεται στο πλακώδες επιθήλιο του οισοφάγου»

Α Κανονικό επιθήλιο του οισοφάγου, Β-D παραλλαγές του οισοφάγου Barrett

Αυτό σημαίνει ότι, λόγω της συνεχούς παλινδρόμησης, μετακινείται γαστρικός βλεννογόνος από το στομάχι, το «χαλί» του στομάχου που το προστατεύει, και μπαίνει στον οισοφάγο. Έτσι δημιουργείται η μεταπλασία. Αυτός ο βλεννογόνος που μπαίνει στον οισοφάγο, όπου δεν είναι η φυσική του θέση, μετατρέπεται σταδιακά σε δυσπλασία και, αν δεν αντιμετωπιστεί, σε αδενοκαρκίνωμα.
Εντερική μεταπλασία > low grade δυσπλασία (χαμηλού επιπέδου) > high grade δυσπλασία (υψηλού επιπέδου)> αδενοκαρκίνωμα.

Δυστυχώς δεν μπορεί να προβλεφθεί η εξέλιξη του οισοφάγου Barrett. Ακόμα και για να διαχωριστεί η δυσπλασία ή ο καρκίνος απαιτείται εξειδίκευση. Χρειάζονται γαστροσκόπηση, βιοψίες από 18 σημεία του οισοφάγου και εκτίμηση των βιοψιών από ειδικό παθολογοανατόμο για να εξαιρεθεί η πιθανότητα καρκίνου.

Στην εποχή μας παρατηρείται αύξηση του καρκίνου του οισοφάγου, ενώ παλαιότερα ήταν μεγαλύτερο το ποσοστό καρκίνου του στομάχου. Μία εξήγηση είναι σίγουρα ότι στη σημερινή εποχή θεριεύει η βαριά παραμελημένη οισοφαγίτιδα του Barrett, που οδηγεί σε καρκίνο οισοφάγου.
Αξίζει να επισημανθεί, ότι ο ασθενής μπορεί να μην έχει έντονα συμπτώματα και να έχει βαριά οισοφαγίτιδα και το αντίθετο να έχει βαριά συμπτώματα με άρχουσα οισοφαγίτιδα.

Διεθνή στατιστικά
Από το σύνολο των ανθρώπων χωρίς κανένα σύμπτωμα που κάνει γαστροσκόπηση, το 2% έχει πιθανότητα να διαγνωστεί με οισοφάγο Barrett

•  Από το σύνολο των ασθενών με συμπτώματα παλινδρόμησης που κάνει γαστροσκόπηση, το 12% έχει πιθανότητα να διαγνωστεί με οισοφάγο Barrett
•  Από το σύνολο των ασθενών με συμπτώματα παλινδρόμησης, το 1% μπορεί να κάνει καρκίνο του οισοφάγου
•  Από το σύνολο των ασθενών με οισοφαγίτιδα 3ου ή 4ου βαθμού, το 5% μπορεί να κάνει καρκίνο του οισοφάγου
•  Από το σύνολο των ασθενών που έχουν οισοφάγο Barrett, το 10% μπορεί να κάνει καρκίνο του οισοφάγου

Θεραπεία της παλινδρόμησης με φάρμακα
Τα φάρμακα λειτουργούν κυρίως ανακουφιστικά. Στην πραγματικότητα κρύβουν τα συμπτώματα και δεν μπορούν να θεραπεύσουν την πραγματική αιτία της παλινδρόμησης που είναι η Διαφραγματοκήλη. Γιατί η βλάβη είναι ανατομική, όπως και με κάθε άλλη κήλη.
Σύμφωνα με τα στατιστικά, τα φάρμακα, θεραπεύουν το 90% της οισοφαγίτιδας, ωστόσο οι περισσότεροι ασθενείς υποτροπιάζουν μέσα σε διάστημα 6 μηνών. Το ιατρικό πρωτόκολλο ορίζει την λήψη φαρμάκων για 1 έως 1 ½ χρόνο. Στην συνέχεια, αν τα συμπτώματα εμμένουν και η οισοφαγίτιδα εξελίσσεται απαιτείται πλέον χειρουργική παρέμβαση.
Ειδικά στην περίπτωση οισοφάγου Barrett απαιτείται γαστροσκόπηση κάθε 6 μήνες καθώς και άμεση χειρουργική παρέμβαση, για να αποφευχθεί η εξέλιξη του.

Θολοπλαστική κατά Nissen
Στην Ελλάδα αλλά και παγκοσμίως η Λαπαροσκοπική Χειρουργική Πεπτικού αντιμετωπίζει άμεσα, αποτελεσματικά και με μικρή παραμονή στην κλινική την παλινδρόμηση και τη Διαφραγματοκήλη.
Χωρίς χειρουργική παρέμβαση ο οισοφάγος Barrett οδηγεί σε high grade δυσπλασία ή αδενοκαρκίνωμα. Αντίθετα ασθενείς με οισοφάγο Barrett που χειρουργούνται:
• 60% θεραπεύεται μέσα σε διάστημα 24 μηνών
• 5% υποχωρεί σε low grade δυσπλασία
• 35% οδηγεί σε high grade δυσπλασία

Η Θολοπλαστική κατά Nissen, γίνεται λαπαροσκοπικά μέσω τεσσάρων μικρών τομών στην κοιλιακή χώρα. Ο χειρουργικός χρόνος είναι 45 λεπτά στα χέρια ενός έμπειρου χειρουργού. Το χειρουργείο δεν έχει νοσηρότητα και η παραμονή στην κλινική είναι 2 βράδια, με άμεση επιστροφή του ασθενούς στις καθημερινές του δραστηριότητες.

Μετά το χειρουργείο απαιτείται ένα μικρό διάστημα διατροφής με υγρά και μαλακά φαγητά, στο πλαίσιο της μετεγχειρητικής διατροφής. Στη συνέχεια μπορεί να τρώει και να πίνει ελεύθερα ότι θέλει χωρίς να τον ενοχλεί τίποτα.
Σημαντικό είναι ότι μετά το χειρουργείο δε φτιάχνει μόνο η παλινδρόμηση, αλλά και η λειτουργία του εντέρου, γιατί τα αέρια βρίσκουν πλέον την φυσική δίοδο προς τα κάτω.

ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΓΚΙΟΥΡΔΑΣ
Χειρουργός Πεπτικού
Μέλος της Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας Παχυσαρκίας
Μέλος της Ελληνικής Ιατρικής Εταιρείας Παχυσαρκίας
Μέλος Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας
Member of IFSO
(International Federation for the Surgery of Obesity & Metabolic Disorders)
Member of the American College of Surgeons

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

PRINCIPLES OF SURGERY, Volume 1, Schwartz, Shires, Spencer, Daly, Fischer, Galloway
ADVANCES IN SURGERY, Volume 33, J.Cameron, C. Balch, B. Langer, J. Mannick, G. Sheldon, G. Shires, R. Tompkins, J. Wong
PRACTICAL ONCOLOGY & LARGE CLINICAL MANUAL, International Edition, Robert Cameron, MD