Βαριατρικές επεμβάσεις σε ασθενείς με παλινδρόμηση

Σύμφωνα με στοιχεία της ΕΛΣΤΑΤ (2017) το 43,4% των Ελλήνων ηλικίας 16 ετών και άνω είναι υπέρβαροι (ΔΜΣ: 25 – 29,9), και το 11,6% είναι παχύσαρκοι ή σοβαρά παχύσαρκοι (ΔΜΣ ≥ 30) (πίνακας 1).

Το πλεονάζον βάρος αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη πολλών συννοσηροτήτων, συμπεριλαμβανομένης της Γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠΝ), καθώς επίσης διπλασιάζει τον κίνδυνο εμφάνισης ΓΟΠΝ. Στην Ελλάδα περίπου το 25% των Ελλήνων πάσχει από ΓΟΠΝ. Από αυτές στο 43% των περιπτώσεων τα συμπτώματα εμφανίζονται 2-3 φορές την εβδομάδα.

Πίνακας 1. Πληθυσμός (άνδρες, γυναίκες, σύνολο) ηλικίας 16 ετών και άνω, κατά κατηγορία ΔΜΣ, 2017

Επιπλέον συμπτώματα παλινδρόμησης εντοπίζονται σε πάνω από το 50% των παχύσαρκων ασθενών που είναι υποψήφιοι για βαριατρικές επεμβάσεις.

Μηχανισμοί που δημιουργούν ΓΟΠΝ επί εδάφους παχυσαρκίας

Οι λόγοι για τους οποίους η παχυσαρκία επηρεάζει την εμφάνιση ΓΟΠΝ δεν είναι ξεκάθαροι. Φαίνεται όμως ότι πιθανώς ενοχοποιούνται δύο μηχανισμοί.

1. Η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση – λόγω παχυσαρκίας – αυξάνει τις γαστροοισοφαγικές πιέσεις. Η αύξηση αυτή διευκολύνει την οπισθοδρομική ροή του γαστρικού περιεχομένου και δημιουργεί παλινδρόμηση.
2. Η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση – λόγω παχυσαρκίας – προκαλεί διαταραχές στην γαστροοισοφαγική συμβολή, όπου με τη σειρά της μπορεί να προκαλέσει διαφραγματοκήλη.

Η διαφραγματοκήλη είναι η κύρια αιτία της παλινδρόμησης.

Θεραπεία

Η θεραπεία της ΓΟΠΝ είναι αποκλειστικά και μόνο χειρουργική.

Για τη θεραπεία της ΓΟΠΝ σε μη παχύσαρκους ασθενείς το GoldStandard είναι η Θολοπλαστική κατά Nissen. Είναι μια αντιπαλινδρομική επέμβαση, η οποία γίνεται λαπαροσκοπικά και έχει εξαιρετικά αποτελέσματα στην θεραπεία της ΓΟΠΝ, καθώς κατά την επέμβαση ενισχύεται η βαλβίδα του οισοφάγου και ανατάσσεται η διαφραγματοκήλη (εφόσον υπάρχει).

Επιλογές βαριατρικών επεμβάσεων σε ασθενείς με ΓΟΠΝ

Προτού προβούμε σε βαριατρική επέμβαση πρέπει να εξετασθεί η ύπαρξη ή όχι διαφραγματοκήλης.

Εφόσον εντοπιστεί διαφραγματοκήλη θα πρέπει να γίνει:

Ανάταξη της διαφραγματοκήλης και σύγκλιση των σκελών του διαφράγματος. Έπειτα ανάλογα με το προφίλ του ασθενούς γίνεται γαστρική πτύχωση 3 στρωμάτων ή κάθετη γαστροπλαστική Sleeve.

Στην περίπτωση που ο ασθενής εκτός από διαφραγματοκήλη πάσχει από οισοφάγο Barrett ή ελκωτική οισοφαγίτιδα τότε η θεραπευτική οδός διαφοροποιείται. Γίνεται ανάταξη της διαφραγματοκήλης και σύγκλιση των σκελών του διαφράγματος. Ακολουθεί η Πτυχωτική Nissen που είναι ένας συνδυασμός της θολοπλαστικής κατά Nissen και της γαστρικής πτύχωσης (επέμβαση παχυσαρκίας με εξαιρετικά αποτελέσματα). Η συνδυαστική αυτή επέμβαση, σύμφωνα με την εμπειρία της ομάδας μας και από διεθνείς έρευνες, παρουσιάζει εξαιρετικά αποτελέσματα στην απώλεια σωματικού βάρους αλλά και στην θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης.

Ο οισοφάγος Barrett και η ελκωτική οισοφαγίτιδα αποτελούν απόλυτη αντένδειξη για την επέμβαση Sleeve. 

Βιβλιογραφία

1. Lee, W., Han, M., Ser, K. et al.Laparoscopic Nissen Fundoplication with Gastric Plication as a Potential Treatment of Morbidly Obese Patients with GERD, First Experience and Results. OBES SURG 24, 1447–1452 (2014). https://doi.org/10.1007/s11695-014-1223-0
2. Talha, A., Ibrahim, M. Laparoscopic Nissen Fundoplication Plus Mid-gastric Plication for Treatment of Obese Patients with Gastroesophageal Reflux Disease. OBES SURG28, 437–443 (2018). https://doi.org/10.1007/s11695-017-2862-8
3. Preedy, Victor R., et al. Metabolism and Pathophysiology of Bariatric Surgery: Nutrition, Procedures, Outcomes, and Adverse Effects. Academic Press, 2017
4. Bashar J. Qumseya, Yazan Qumsiyeh, Sandeep A. Ponniah, David Estores, Dennis Yang, Crystal N. Johnson-Mann, Jeffrey Friedman, Alexander Ayzengart, Peter V. Draganov,Barrett’s esophagus after sleeve gastrectomy: a systematic review and meta-analysis,Gastrointestinal Endoscopy,2020, ISSN 0016-5107, https://doi.org/10.1016/j.gie.2020.08.008