ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
Κινητικές Διαταραχές του Οισοφάγου - Αχαλασία
Τι είναι οι Κινητικές Διαταραχές του Οισοφάγου;
Όταν κάνουμε λόγο για κινητικές διαταραχές του οισοφάγου αναφερόμαστε σε διαταραχές της φυσιολογικής κινητικότητας τόσο του σώματος όσο και των σφιγκτήρων του. Οι κλινικές αυτές οντότητες είναι σχετικά σπάνιες και παρόλο που η αιτιολογία τους δεν είναι γνωστή στην ιατρική Κοινότητα, η πρόγνωση για τον ασθενή είναι καλή.
Στις κινητικές διαταραχές του οισοφάγου συμπεριλαμβάνονται:
⦁ Αχαλασία
⦁ Διάχυτος οισοφαγικός σπασμός (diffuse esophageal spasm)
⦁ Οισοφάγος καρυοθραύστης (nutcracker esophagus)
⦁ Υπερτονικός κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας
⦁ Υπoκινητικός οισοφάγος
⦁ Μη ειδικές κινητικές διαταραχές
Ποια είναι τα βασικά συμπτώματα των διαταραχών αυτών:
Είναι το αίσθημα που έχει ο ασθενής, μετά την έναρξη της κατάποσης, ότι η τροφή έχει «κάτσει» στον οισοφάγο. Στην ουσία η δυσφαγία αναφέρεται στην αδυναμία προώθησης της τροφής από τον οισοφάγο στο στομάχι. H Δυσφαγία δεν θα πρέπει να συγχέεται με τη δυσκαταποσία. Στη δυσκαταποσία, ο ασθενής δυσκολεύεται να καταπιεί, δηλαδή να μεταφέρει την τροφή από το στόμα προς τον φάρυγγα και από εκεί προς τον οισοφάγο.
ΑΧΑΛΑΣΙΑ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ
Τι είναι η Αχαλασία Οισοφάγου και ποια τα αίτιά της;
Η Αχαλασία του Οισοφάγου είναι ένα σπάνιο νόσημα των μυϊκών τοιχωμάτων του οισοφάγου. Οφείλεται στην αδυναμία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα να χαλαρώσει, με αποτέλεσμα να υπάρχει δυσκολία στην κατάποση και να παραμένουν οι τροφές μέσα στον οισοφάγο για μεγάλο χρονικό διάστημα.
Έρευνες δείχνουν, ότι από κάποια άγνωστη αιτία προκαλείται βλάβη στα νεύρα του οισοφάγο, τα οποία ακολούθως καταστρέφονται, με αποτέλεσμα να εκφυλίζεται και όλο το μυϊκό σύστημα του οισοφάγου.
Σαν συνέπεια αυτού, ο οισοφάγος «παραλύει» και χάνει τον περισταλτισμό του, δηλαδή την ικανότητά του να προωθεί την τροφή στο στομάχι. Παράλληλα, ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας παθαίνει ακριβώς το αντίθετο, δηλαδή βρίσκεται μόνιμα σε σύσπαση, κάνοντας πολύ δύσκολη την δίοδο των τροφών προς το στομάχι. Ο οισοφάγος τότε «σακουλιάζει», διατείνεται προοδευτικά σε μεγάλο βαθμό και κατακρατεί μεγάλες ποσότητες φαγητού μέσα του. Σύμφωνα με νεότερες μελέτες φαίνεται πώς η καταστροφή του νευρομυϊκού συστήματος του οισοφάγου οφείλεται σε αυτοάνοσο μηχανισμό, ο οποίος προς το παρόν είναι απροσδιόριστος.
Η αχαλασία ενδεχομένως να εμφανιστεί και ως απόρροια άλλων νόσων. Στις περιπτώσεις αυτές ονομάζεται δευτεροπαθής αχαλασία και μπορεί να οφείλεται σε:
⦁ Τρυπανόσωμα cruzi
⦁ Νευρολογικά νοσήματα
⦁ Καρκίνο – ψευδοαχαλασία
⦁ Αμυλοείδωση
Επιδημιολογικά δεδομένα
Η αχαλασία είναι μια σπάνια ασθένεια , με τον επιπολασμό να κυμαίνεται μεταξύ 2-12 διαγνώσεων στους 100.000.
Η αχαλασία οποία έχει ίδιες πιθανότητες εμφάνισης τόσο σε άντρες όσο και σε γυναίκες με τα ποσοστά επίπτωσης να φτάνουν στα υψηλότερα επίπεδα στις ηλικίες των 30 και των 60 ετών.
Ποια είναι τα συμπτώματα της Αχαλασίας;
Οι ασθενείς ενδέχεται να παρουσιάσουν και:
⦁ Δυσοσμία : Η αναγωγή τροφών και η δυσοσμία του στόματος και της αναπνοής, οφείλονται στην κατακράτηση των τροφών στον οισοφάγο για πολλές ώρες.
⦁ Επεισόδια πνιγμονής: Επεισόδια πνιγμονής με έντονο βήχα. Εάν συμβεί αναγωγή της τροφής κατά την διάρκεια του ύπνου, ο ασθενής ενδέχεται να οδηγηθεί σε πνευμονία από εισρόφηση.
Εκτός από: Δυσφαγία σε υγρά, και στερεά, Πόνο στο στέρνο, Αναγωγές
Ποια πορεία ακολουθούν συνήθως τα συμπτώματα;
Η συμπτωματολογία τείνει να ξεκινά με σχετικά ήπιες εκδηλώσεις και να επιδεινώνεται βαθμηδόν, με το πέρασμα του χρόνου.
⦁ Κατά την έναρξη των συμπτωμάτων, ο ασθενής ενδεχομένως να εκδηλώνει θωρακικό ή επιγαστρικό πόνο, τόσο κατά τη διάρκεια της ημέρας αλλά και τη νύχτα. Έχει βρεθεί ότι μέχρι και το 42% των ασθενών, αναφέρουν τον θωρακικό πόνο ως πρωταρχικό σύμπτωμα της αχαλασίας. Ο πόνος αυτός είναι συνήθως οξύς διαξιφιστικός ή συσφιγκτικός και αντανακλά στον τράχηλο, στην κάτω γνάθο ή στη ράχη. Ο πόνος αυτός τις περισσότερες φορές υποχωρεί όταν ο ασθενής πιει νερό.
⦁ Σε επόμενο στάδιο, ο ασθενής αρχίζει να εμφανίζει περιοδικά δυσφαγία σε υγρά και στερεά, η οποία προοδευτικά αρχίζει να εμφανίζεται όλο και πιο συχνά και να κυριαρχεί.
⦁ Εν συνεχεία, ακολουθούν οι αναγωγές, ο νυκτερινός βήχας και οι λοιμώξεις του αναπνευστικού.
⦁ Τέλος, ο Θωρακικός πόνος και η διαλείπουσα δυσφαγία επιμένουν επι μακρόν και προεξάρχουν στην κλινική εικόνα.
Πώς αξιολογούνται τα συμπτώματα της Αχαλασίας;
H αξιολόγηση της συμπτωματολογίας της Αχαλασίας πραγματοποιείται βάσει του σκορ στην κλίμακα Eckardt, όπου τα αναφερόμενα συμπτώματα βαθμολογούνται ως προς τη βαρύτητά τους σε μια τετραβάθμια κλίμακα (0-3) . Τα συμπτώματα που βαθμολογούνται είναι:
Ποιοι είναι οι τύποι της Αχαλασίας;
Σύμφωνα με την Ταξινόμηση του Σικάγου:
Η αχαλασία δύναται να ταξινομηθεί σε 3 τύπους :
⦁ Τύπος Ι : κλασική αχαλασία
⦁ Τύπος ΙΙ: κλασική αχαλασία με συμπίεση
⦁ Τύπος ΙΙΙ: σπαστική αχαλασία
H μανομετρία συνιστά το σημαντικότερο διαγνωστικό εργαλείο στη φαρέτρα των κλινικών, τόσο για την επιβεβαίωση της διάγνωσης της αχαλασίας όσο και για την ταξινόμηση και διαφοροποίηση των κινητικών διαταραχών του οισοφάγου, εν γένει. Η μανομετρία είναι η μέτρηση των πιέσεων στο εσωτερικό του οισοφάγου, η οποία επιβεβαιώνει τον σπασμό του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και την απουσία περισταλτισμού στον υπόλοιπο οισοφάγο.
ΤΙ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΕΙ Ο ΓΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
Γιατί καθυστερεί η διάγνωση της αχαλασίας;
Από τη βιβλιογραφία διαφαίνεται ότι από την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων της αχαλασίας μέχρι τη διάγνωση, μεσολαβεί συνήθως ένα μεγάλο χρονικό διάστημα που μπορεί να προσεγγίσει και τα 5 χρόνια. Άμεση απόρροια της καθυστερημένης διάγνωσης είναι ότι οι ασθενείς εμφανίζουν επιβαρυμένη κλινική εικόνα, αφού ο οισοφάγος τους να έχει διαταθεί αρκετά.
Ποια λάθος διάγνωση δίδεται συχνά στη θέση της αχαλασίας;
Οι αναγωγές, ο θωρακικός πόνος, και η καούρα είναι πολύ συχνά στους ασθενείς με αχαλασία με ποσοστά που κυμαίνονται από 27-42%. Για το λόγο αυτό, είναι πολύ πιθανό να δοθεί εσφαλμένα η διάγνωση της Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης και συνακόλουθη φαρμακευτική αγωγή με ομεπραζόλη.
Αν η λήψη ιστορικού είναι πλημμελής, ενδεχομένως να παραλειφθεί η αναφορά του ασθενή στη δυσφαγική συμπτωματολογία, με αποτέλεσμα η διαφοροδιαγνωστική διερεύνηση να έχει πάρει τη λάθος κατεύθυνση.
Ποιες επιπλοκές ενδέχεται να επιφέρει η αχαλασία;
Η φαρμακευτική αγωγή βοηθάει στην αχαλασία;
Φάρμακα που χαλαρώνουν τον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα, συχνά προσφέρουν παροδική βελτίωση στα συμπτώματα της νόσου, χωρίς όμως να καθυστερούν ή να ανακόπτουν την εξέλιξή της.
Πώς αντιμετωπίζεται η Αχαλασία;
Συντηρητικές μέθοδοι
Ένα ειδικό μπαλόνι τοποθετείται εντός του οισοφάγου και διατείνεται βιαίως, ώστε να γίνει μερική ρήξη των μυϊκών ινών του κατώτερου οισοφάγου και να χαλαρώσει. Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου υπολογίζεται στο 65% των ασθενών. Στα μειονεκτήματα της μεθόδου, συγκαταλέγονται τα υψηλά ποσοστά υποτροπής της αχαλασίας και ο σχετικά υψηλός κίνδυνος (που προσεγγίζει το 5%) να επέλθει ρήξη του οισοφάγου, η οποία είναι μια αρκετά επικίνδυνη επιπλοκή.
Η διαδικασία περιλαμβάνει την υποβλεννογόνιο έγχυση botox στην περιοχή του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Πρόκειται για μια απλή και ασφαλή μέθοδο η οποία προκαλεί αναστολή της ακετυλχολίνης και μυϊκή παράλυση. Έτσι μειώνεται η πίεση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και βελτιώνονται τα συμπτώματα. Τα αποτελέσματα είναι ικανοποιητικά και άμεσα, όμως δεν διαρκούν στο χρόνο (τα συμπτώματα της αχαλασίας επανεμφανίζονται 6-8 μήνες μετά) και για αυτό δεν προτείνεται ως μια οριστική θεραπεία. Το botox ενδείκνυται κυρίως σε ασθενείς με υποθρεψία ως μια προσωρινή θεραπευτική προσέγγιση που θα τους βοηθήσει να επανασιτιστούν προκειμένου να προχωρήσουν σε μια οριστική – χειρουργική λύση.
Χειρουργική αντιμετώπιση: η θεραπεία με τη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα
Ποιές επιλογές έχω;
Αποτελεί την πιο αποτελεσματική μέθοδο αντιμετώπισης της Αχαλασίας του Οισοφάγου. Στην επέμβαση αυτή, γίνεται διατομή των μυικών ινών του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, ώστε να απελευθερωθεί η δίοδος των τροφών προς το στομάχι. Είναι επέμβαση ελεγχόμενη, που γίνεται με μεγάλη ακρίβεια και λεπτούς χειρισμούς, ώστε να εξασφαλίζεται ότι το εσωτερικό τοίχωμα (βλεννογόνος) του οισοφάγου θα παραμείνει ανέπαφο και άρα θα αποφευχθεί η ρήξη, η οποία συνιστά μια αρκετά επικίνδυνη επιπλοκή. Η επέμβαση αυτή είναι καλό να γίνεται αμέσως μόλις τεκμηριωθεί η διάγνωση της Αχαλασίας και πριν ο οισοφάγος υποστεί διάταση γεγονός που δεν αναστρέφεται με την επέμβαση.
Η λαπαροσκοπική αυτή μέθοδος εξασφαλίζει άριστο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα, μικρό χρόνο νοσηλείας, ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο και γρήγορη επάνοδο του ασθενούς στην εργασία του και στις καθημερινές του δραστηριότητες.
Η βέλτιστη λύση για την αποφυγή ανάπτυξης μετεγχειρητικής γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης
Προκειμένου να αποφευχθεί ο κίνδυνος εμφάνισης παλινδρόμησης μετεγχειρητικά, συστήνεται ο συνδυασμός της μυοτομής με Θολοπλαστική. Από μελέτη (1) που συνέκρινε την διενέργεια αποκλειστικά μυοτομής σε σχέση με το συνδυασμό μυοτομής με πρόσθια Θολοπλαστική 180ο, βρέθηκε ότι η επίπτωση μετεχγειρητικής ΓΟΠ μειώθηκε από το 48% στο 9%.
Η Θολοπλαστική κατά Toupet πρέπει να προτιμάται έναντι της Nissen.
Eλλείψει περισταλτισμού, η Θολοπλαστική κατά Nissen ασκεί υπερβολική πίεση στη γαστροοισοφαγική συμβολή και μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπιάζουσα δυσφαγία.
Η επιτυχία της Heller – Toupet καθορίζεται από τη μεγάλη εμπειρία του χειρουργού (πρέπει να έχει εκτελέσει μεγάλο αριθμό αντιπαλινδρομικών επεμβάσεων. Η υποτροπή δε, θεωρείται ανάλογη της εμπειρίας του χειρουργού).
Η μυοτομή Heller θα πρέπει να ακολουθηθεί από Θολοπλαστική κατά Ηill ή κατά Toupet;
Παρά το ότι και οι 2 επεμβάσεις μέθοδοι μειώνουν τον κίνδυνο εμφάνισης μετεγχειρητικής παλινδρόμησης η Τοupet υπερτερεί της Hill καθώς :
⦁ Έχει συνδεθεί με μικρότερη διάρκεια νοσηλείας
⦁ Καλύτερη ποιότητα ζωής
⦁ Προτιμάται σε ασθενείς με διαφραγματοκήλη
⦁ Επιτρέπει εύκολη επανεγχείρηση σε περίπτωση υποτροπής της αχαλασίας
Σε τι καταλήγουν οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες;
Σύμφωνα με τα διεθνή Guidelines του 2019, της ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) για τη θεραπεία της Aχαλασίας:
Τόσο η λαπαροσκοπική μυοτομή κατά Heller όσο και η ενδοσκοπική μυοτομή POEM , αποτελούν αποδεκτές θεραπείες πρώτης γραμμής για τη θεραπεία αχαλασίας. Στην έκθεσή τους τονίζεται ότι η οριστική απόφαση θα εξαρτηθεί από:
– Τον τύπο της Αχαλασίας –
– Την εμπειρία του χειρουργού –
Σύμφωνα με την κλινική μας εμπειρία στη λήψη της απόφασης θα πρέπει να συνυπολογίζεται και:
– Η ηλικία του ασθενούς –
– Η κατάσταση θρέψης του –
Η θέση τοποθέτησης των λαπαροσκοπικών τροκάρ στη μυοτομή κατά Heller
Πηγές 1.Richards WO, Torquati A, Holzman MD, et al. Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia: a prospective randomized double-blind clinical trial. Ann Sug. 2004;240(3):405–412.
